Tosse: terapie classiche e nuove prospettive.

Abstract

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La tosse, sebbene sia un meccanismo difensivo naturale, può diventare debilitante e influire negativamente sulla qualità della vita, sia nei bambini che negli adulti. La sua gestione si basa su un approccio che combina farmaci tradizionali, come sciroppi e antitussivi, e terapie non farmacologiche. Sebbene i trattamenti più comuni possano alleviare temporaneamente i sintomi, non sempre sono efficaci, specialmente nei casi di tosse cronica. I farmaci emergenti che agiscono sui recettori P2X3 rappresentano una nuova frontiera nella gestione delle forme refrattarie, sebbene ulteriori studi siano necessari per confermare la loro sicurezza ed efficacia.

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La tosse è un riflesso fisiologico protettivo deputato a liberare le vie aeree da secrezioni o a rimuovere materiali inalati.[1]

Le definizioni generalmente accettate di tosse negli adulti in termini di durata sono:[2]

• acuta (- 3 settimane);
• subacuta (tra 3 e 8 settimane);
• cronica (> 8 settimane).

La tosse acuta è solitamente causata da infezioni delle vie respiratorie superiori (IVRS), sostenute principalmente da virus.[1] È importante ricordare che altre cause possono scatenare la tosse acuta, come l’esposizione a irritanti (fumo di tabacco, inquinanti, odori, aerosol e polvere), aria fredda e/o secca, e allergeni, tipicamente pollini nei soggetti con febbre da fieno.[1]

La tosse cronica è spesso una condizione duratura e gravosa, che persiste per diversi anni e talvolta decenni per un numero sostanziale di pazienti, nonostante un intervento medico esaustivo.[2]

La tosse cronica di qualsiasi eziologia negli adulti è ampiamente considerata come una condizione di ipersensibilità, caratterizzata da tosse che spesso viene scatenata da esposizioni termiche, meccaniche o chimiche di bassa intensità.[2]

La gestione della tosse prevede un approccio multifattoriale che comprende sia strategie farmacologiche che non farmacologiche.[3] Gli interventi non farmacologici si concentrano su modifiche dello stile di vita, controllo ambientale e tecniche di respirazione, mentre la farmacoterapia mira ad alleviare i sintomi, affrontare la causa sottostante e migliorare la qualità di vita del paziente.[3]

La disidratazione della mucosa, unita agli stimoli meccanici, causati da muco denso, virus, batteri, sostanze irritanti e mediatori infiammatori, sono alla base della tosse acuta.[1] In questo contesto, la maggior parte dei benefici degli sciroppi per la tosse deriva dagli effetti fisici e chimici del loro veicolo, che esercita un’azione emolliente e lenitiva sulle mucose irritate.[1]

Gli sciroppi sono da tempo utilizzati nella gestione della tosse, offrendo sollievo sintomatico e favorendo il processo di recupero.[3] Sono progettati per alleviarne i sintomi sopprimendone lo stimolo, favorendo l’espettorazione del muco o affrontando la causa sottostante la tosse.[3]

Gli espettoranti sono farmaci che facilitano la rimozione del muco dal tratto respiratorio.[3] Il loro meccanismo d’azione si basa sulla stimolazione della secrezione di liquidi nelle vie aeree, che rende il muco più fluido e facile da eliminare.[3]

L’agente espettorante principale utilizzato negli sciroppi è la guaifenesina, ma esistono diversi estratti vegetali come uva, radice di liquirizia, Adhatoda vasica, Pinus sylvestris L.[3]

Gli antitussivi, invece, agiscono sul riflesso della tosse nel sistema nervoso centrale, sopprimendo direttamente il centro della tosse o riducendo la sensibilità dei recettori nel tratto respiratorio.[3]

I principali agenti antitussivi comprendono farmaci:[3]

• oppioidi, come codeina e destrometorfano (DXM);
• non oppioidi, come folcodina e benzonatato.

Entrambe le categorie possono essere efficaci nel ridurre la frequenza e l’intensità della tosse, tuttavia, è fondamentale utilizzarli con cautela, poiché possono mascherare condizioni sottostanti e ostacolare la rimozione del muco nei casi di tosse produttiva.[3]

I beta-2 agonisti agiscono sui recettori beta-2 adrenergici situati nelle vie respiratorie, favorendo il rilassamento della muscolatura liscia e la dilatazione dei bronchi.[3] Questi farmaci sono frequentemente utilizzati per trattare disturbi respiratori come l’asma e la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), condizioni in cui la tosse è uno dei sintomi principali.[3]

I corticosteroidi hanno dimostrato una significativa efficacia nella gestione e nel trattamento della tosse.[3] Agiscono riducendo l’infiammazione delle vie aeree e sopprimendo il riflesso della tosse, migliorando così i sintomi e la qualità della vita dei pazienti.[3]

Nei bambini e negli adulti, molti dei farmaci più comunemente utilizzati per il trattamento della tosse acuta, però, non hanno dimostrato una reale efficacia per alleviare la tosse, come riportato da recenti studi e metanalisi.[1]

Per quanto concerne la gestione della tosse cronica, sono attualmente raccomandati diversi trattamenti.[2] I farmaci con il livello di raccomandazione più alto nelle linee guida della European Respiratory Society (ERS) sono i neuromodulatori, come la morfina a basse dosi, il gabapentin, il pregabalin e l’amitriptilina.[2]

In tale contesto, stanno emergendo nuovi trattamenti per la tosse cronica refrattaria (Refractory Chronic Cough, RCC).[2] Tra questi, il gefapixant, il primo farmaco di una nuova classe che agisce sui recettori P2X3 e P2X2/3, e altri composti più recenti come eliapixant, filapixant, BLU-5937 e sivopixant, che intervengono con meccanismi differenti.[3]

In studi clinici randomizzati controllati, il gefapixant ha dimostrato di ridurre la sensibilità del riflesso, la frequenza e la gravità della tosse rispetto al placebo nei pazienti con RCC.[2] Tuttavia, una percentuale significativa di pazienti trattati con gefapixant ha riportato alterazioni nel gusto.[2]

Studi preclinici e trial clinici iniziali suggeriscono che composti più selettivi per il recettore omotrimerico P2X3, come eliapixant, BLU-5937 e sivopixant, potrebbero ridurre maggiormente la frequenza e la gravità della tosse rispetto al gefapixant.[2] I dati indicano anche un minor rischio di effetti avversi sul gusto rispetto al gefapixant.[3]

Tuttavia, queste conclusioni vanno interpretate con cautela, poiché mancano studi comparativi diretti tra gli antagonisti dei recettori P2X3, e le differenze nei disegni degli studi, nella durata del trattamento, nella popolazione dei pazienti e negli effetti placebo rendono difficili i confronti.[2]

In conclusione, la gestione della tosse si avvale di una vasta gamma di terapie, che spaziano dai rimedi tradizionali come sciroppi per la tosse, espettoranti e antitussivi, fino ad agenti più moderni come i neuromodulatori.[1,3] Mentre i trattamenti convenzionali offrono un sollievo temporaneo e sintomatico, le terapie emergenti, come quelle che agiscono sui recettori P2X3, potrebbero aprire nuovi orizzonti per il trattamento delle forme più complesse di tosse.[2] Questi sviluppi potrebbero rivoluzionare la gestione della tosse, introducendo approcci più specifici rispetto ai farmaci tradizionali, sebbene siano ancora necessari studi più approfonditi per convalidare la loro efficacia a lungo termine.[2]

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Referenze: 

1. Murgia V, Manti S, Licari A, De Filippo M, Ciprandi G, Marseglia GL. Upper Respiratory Tract Infection-Associated Acute Cough and the Urge to Cough: New Insights for Clinical Practice. Pediatr Allergy Immunol Pulmonol. 2020 Mar;33(1):3-11. doi: 10.1089/ped.2019.1135. PMID: 33406022; PMCID: PMC7875114.
2. Morice A, Dicpinigaitis P, McGarvey L, Birring SS. Chronic cough: new insights and future prospects. Eur Respir Rev. 2021 Nov 30;30(162):210127. doi: 10.1183/16000617.0127-2021. PMID: 34853095; PMCID: PMC9488126.
3. Shakya A, Kesharwani P, Trivedi A, Lavhale PM. Recent Advancements in Cough Management: Emerging Strategies and Therapies. Journal of Applied Pharmaceutical Sciences and Research. 2023; 6(3):1-7.