Pubblicate le linee di indirizzio delle Case di Comunità: medici e infermieri h24, 7 giorni su 7. Le dotazioni

AGENAS ha pubblicato le Linee di indirizzo (Clicca qui per  scaricare il documento completo) per l’attuazione del modello organizzativo delle Case della Comunità (CdC) Hub previste dal PNRR e tracciate nel DM 77/2022 "Regolamento recante la definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale", che mira a definire un nuovo modello organizzativo per la rete di assistenza sanitaria territoriale, stabilendo standard uniformi su tutto il territorio nazionale.

La CdC Hub è il luogo fisico, di prossimità e di facile individuazione al quale i cittadini possono accedere per bisogni di salute che richiedono assistenza sanitaria e sociosanitaria a valenza sanitaria, e che presenta i necessari collegamenti con i servizi sociali per gli interventi socioassistenziali.

In proposito, le attività garantite dalla CdC hub riguardano assistenza al pubblico e supporto amministrativo-organizzativo ai pazienti (PUA), assistenza primaria erogata attraverso équipe multiprofessionali e continuità assistenziale, assistenza infermieristica, assistenza specialistica ambulatoriale di primo e secondo livello, assistenza domiciliare, assistenza sanitaria e sociosanitaria, punto prelievi, diagnostica di base, prenotazioni con collegamento al Centro Unico di Prenotazione (CUP) aziendale, partecipazione della Comunità e valorizzazione della co-produzione.

Il documento è stato redatto da un Gruppo di Lavoro multidisciplinare e multiprofessionale istituito e coordinato dall’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali - UOSD Sanità Digitale e Telemedicina - e sottoscritto da AGENAS, FNOMCeO, FNOPI, FNOFI, FIMMG, SNAMI, SMI, SUMAI ASSOPROF, CNOAS, Comunità di Sant’Egidio.

Modello organizzativo La CdC hub rappresenta uno dei nodi, insieme alla CdC spoke, della più ampia rete di offerta dei servizi sanitari, sociosanitari e socioassistenziali e al tempo stesso è parte dei luoghi di vita della Comunità locale del territorio su cui insiste. Come delineato nel DM 77/2022, la CdC hub è il luogo fisico, di prossimità e di facile individuazione al quale i cittadini possono accedere per bisogni di salute che richiedono assistenza sanitaria e sociosanitaria a valenza sanitaria, nonché i necessari collegamenti con i servizi sociali per gli interventi socioassistenziali. Si tratta di una struttura facilmente riconoscibile, accessibile e raggiungibile dalla popolazione di riferimento. La CdC hub, infatti, deve essere facilmente identificabile dai cittadini e diventa altresì luogo di contatto e di relazioni che vanno oltre i muri, creando così connessioni con servizi presenti e in ridefinizione organizzativa della rete dell’assistenza territoriale tra i quali: le CdC spoke, le Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT), gli ospedali per acuti, i poliambulatori e i consultori, gli OdC, le COT, la Centrale Operativa 116117, l’Unità di Continuità Assistenziale (UCA), le farmacie dei servizi, i Punti Unici di Accesso (PUA), i Servizi Sociali dei Comuni, le associazioni del Terzo Settore, scuole, palestre, circoli culturali e sportivi, parchi e spazi pubblici, ovunque si possa generare salute individuale e collettiva, con un approccio sistemico, capillare, collaborativo e partecipativo di promozione comunitaria della salute e di welfare generativo “secondo un approccio One Health”.

Le CdC hub sono intese come parte integrante dell’identità della Comunità, un luogo di partecipazione e di valorizzazione di tutte le risorse presenti, in cui si possa sviluppare il coinvolgimento dei cittadini fino ad intraprendere percorsi di co-programmazione e co-progettazione. In questa accezione, la CdC hub include sia i servizi erogati direttamente dal servizio sanitario sia quelli erogati da altri attori come Enti Locali, farmacie dei servizi e di Comunità, reti sociali e di volontariato appartenenti al Terzo Settore. La CdC hub, così intesa, diventa il luogo nel quale si organizza e ricompone l’insieme dei servizi e delle attività offerte da tutti gli attori che si prendono cura della salute delle persone e della Comunità nel suo territorio di riferimento. È caratterizzata da un modello organizzativo di approccio integrato, multidisciplinare, di prossimità e di proattività che si concretizza attraverso l’équipe dei professionisti del SSN che vi operano, dalla rete dei servizi presenti sul territorio e dalla partecipazione strutturata della Comunità.

La CdC hub promuove infatti un modello di intervento integrato e multidisciplinare, in qualità di sede privilegiata per la progettazione e l’erogazione di interventi sanitari e sociosanitari. L’attività deve essere organizzata in modo tale da permettere un’azione d’équipe tra Medici del ruolo unico di assistenza primaria, PLS, Specialisti Ambulatoriali Interni (SAI) e dipendenti – anche nelle loro forme organizzative – Infermieri di Famiglia o Comunità (IFoC), Assistenti Sociali e altri professionisti della salute disponibili a legislazione vigente nell’ambito delle aziende sanitarie, quali ad esempio Psicologi ambulatoriali interni e dipendenti, Biologi ambulatoriali interni e dipendenti, Ostetrica/o e Professionisti dell’area della Prevenzione, della Riabilitazione e Tecnica. Queste figure, operando all’interno del modello organizzativo della CdC hub con modalità integrate, provvedono a garantire l’assistenza territoriale attraverso un approccio di sanità di iniziativa e contribuiscono alla presa in carico della Comunità di riferimento, con i servizi h12 e h24 presenti nel territorio. Le comunicazioni tra tutti i professionisti dei servizi ed organizzazioni presenti sul territorio avvengono attraverso il supporto dei sistemi informatici e le banche dati disponibili (COT, servizi territoriali, Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali 8 ambulatoriali, specialistica, ecc.).

Al fine di facilitare la comunicazione all’interno della rete di cura e tra professionisti, favorire la sicurezza delle cure e accedere alle informazioni in tempi rapidi, dovranno essere attivate modalità di cooperazione applicativa tra i software in uso nei diversi setting assistenziali e il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE), nel rispetto degli standard di interoperabilità definiti dalle linee guida nazionali, per una comunicazione condivisa orientata al supporto nella gestione della documentazione sociosanitaria degli assistiti, allo scambio di informazioni aggiornate e al confronto professionale facilitato (teleconsulenza e teleconsulto) all’interno dell’équipe territoriale e nel rispetto del diritto alla privacy del paziente. Secondo gli standard del DM 77/2022, si prevede una CdC hub ogni 40.000-50.000 abitanti e CdC spoke e studi professionali dei Medici del ruolo unico di assistenza primaria e PLS tenendo conto delle caratteristiche orografiche e demografiche del territorio al fine di favorire la capillarità dei servizi e maggiore equità di accesso, in particolare nelle aree interne e rurali, nel pieno rispetto del principio di prossimità.

Le CdC hub diventano le sedi di riferimento in cui effettuare tutte le attività volte a garantire un accesso ed una risposta coordinata ai bisogni della Comunità e la necessaria continuità assistenziale all’interno dei diversi programmi e percorsi di prevenzione e cura. Al fine di facilitare il primo accesso dei cittadini nella CdC hub, con particolare attenzione alle persone con oltre 75 anni, e favorire l’avvio tempestivo della rilevazione e della valutazione dei bisogni sanitari e sociosanitari, si prevede, al primo accesso nella CdC hub, un primo contatto informativo, di conoscenza e di orientamento rispetto ai servizi presenti ai quali è possibile rivolgersi, svolto dall’IFoC o altro personale appositamente formato. Tale rilevazione è condivisa con il Medico del ruolo unico di assistenza primaria di riferimento, responsabile clinico del paziente per la sua presa in carico integrata e l’elaborazione del Progetto di Assistenza Individuale (PAI). Le CdC hub sono fondamentali per coordinare i servizi a livello territoriale con un’attenzione particolare ai pazienti cronici in carico ai Medici dell’équipe che, come evidenziato nella Figura 1 riportata in premessa, costituiscono il 39% della popolazione. Considerando un bacino di utenza massimo delle CdC hub di 50.000 abitanti, il target di popolazione a cui si rivolge la CdC hub è pari a circa 19.500 persone affette da patologie croniche semplici e a 28.500 persone sane o apparentemente sane. i

Nella CdC hub è garantita la:

• presenza medica h 24, 7 giorni su 7, anche attraverso il servizio di continuità assistenziale;

• presenza infermieristica h 24, 7 giorni su 7. L’orario di attività articolato nell’arco delle 24 ore giornaliere permette alla CdC hub di svolgere funzioni di primo livello disponendo di competenze cliniche e strumentali adeguate a fornire risposte a situazioni di minore criticità e bassa complessità e a garantire una prima risposta sanitaria sul territorio.

Le attività garantite dalla CdC hub riguardano: assistenza al pubblico e supporto amministrativoorganizzativo ai pazienti (PUA), assistenza primaria erogata attraverso équipe multiprofessionali e continuità assistenziale, assistenza infermieristica, assistenza specialistica ambulatoriale di primo e secondo livello, assistenza domiciliare, assistenza sanitaria e sociosanitaria, punto prelievi, diagnostica di base, prenotazioni con collegamento al Centro Unico di Prenotazione (CUP) aziendale, partecipazione della Comunità e valorizzazione della co-produzione. Nella seguente tabella vengono sinteticamente descritte le attività che deve svolgere la CdC hub. Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali.

Attività della CdC hub  L’assistenza primaria è erogata attraverso un’équipe multiprofessionale e multidisciplinare, principalmente costituita dal Medico del ruolo unico di assistenza primaria/PLS, dallo Specialista Ambulatoriale interno e dipendente, dall’IFoC, dall’Assistente Sociale del SSN e degli Enti Locali e dal personale di supporto (sociosanitario, amministrativo). Eventuali altre figure professionali (es. psicologo e biologo ambulatoriali interni e dipendenti, personale riabilitativo, etc) possono essere ricomprese a seconda della specificità dei bisogni del paziente, tenendo conto dell’analisi dei bisogni della popolazione di riferimento della CdC hub, con particolare riguardo alla presa in carico della cronicità secondo modelli proattivi e di iniziativa, anche finalizzati all’intervento precoce e/o di tipo preventivo finalizzato al mantenimento delle capacità e dell’autonomia funzionale della persona. I professionisti coinvolti possono essere strutturati nella CdC hub o ad essa collegati funzionalmente, anche attraverso gli strumenti della telemedicina.

Sono coinvolti nelle attività delle CdC hub anche il personale amministrativo, il personale tecnico sanitario, della riabilitazione, il farmacista, e tutte le altre figure necessarie ad assicurare l’implementazione delle funzionalità della struttura. PUA Servizio che svolge funzioni di accoglienza qualificata al pubblico e di supporto amministrativo-organizzativo alle persone garantendo risposta e accesso unitario ai servizi. Il PUA rappresenta, infatti, il luogo fisico in cui il cittadino trova accoglienza, informazione, orientamento e una prima valutazione in risposta alla richiesta di intervento per bisogni sociosanitari (legati per esempio ad una condizione di fragilità e/o di non autosufficienza), attraverso l’integrazione e la stratificazione della valutazione della domanda, e la sinergia di figure professionali con competenze specifiche come il Medico del ruolo unico di assistenza primaria, l’IFoC, l’assistente sociale e i professionisti della riabilitazione.

Apertura almeno 8.00-18.00, 6 giorni su 7. Assistenza infermieristica L’IFoC è la figura professionale di riferimento che assicura l’assistenza infermieristica ai diversi livelli di complessità in collaborazione con tutti i professionisti presenti nella Comunità in cui opera, perseguendo l’integrazione interdisciplinare, sanitaria e sociale dei servizi e dei professionisti e ponendo al centro la persona. L’IFoC interagisce con tutti gli attori e le risorse presenti nella Comunità formali e informali. L’IFoC non è solo l’erogatore di interventi/prestazioni assistenziali, ma diventa la figura che garantisce, insieme agli altri professionisti della salute, la risposta assistenziale all’insorgenza di nuovi bisogni sanitari espressi e potenziali che insistono in modo latente nella Comunità. Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali 11 Assistenza specialistica ambulatoriale Presenza di servizi ambulatoriali specialistici per le patologie ad elevata prevalenza, tra le quali l’area di cardiologia, di pneumologia/fisiopatologia respiratoria, di neurologia, di diabetologia, di oncologia, di geriatria, internistica, ecc., tenendo conto dell’analisi dei bisogni della popolazione di riferimento della CdC hub.

Assistenza domiciliare Le cure domiciliari rappresentano un percorso assistenziale a domicilio costituito dall’insieme organizzato di interventi medici, riabilitativi, infermieristici e di aiuto infermieristico necessari per stabilizzare il quadro clinico, limitare il declino funzionale e migliorare la qualità della vita delle persone non autosufficienti e in condizioni di fragilità, con patologie in atto o esiti delle stesse, anche mediante l’utilizzo della telemedicina. L’assistenza domiciliare sanitaria deve avere sempre la possibilità di integrarsi con l’assistenza domiciliare sociale erogata dagli Ambiti Territoriali Sociali (ATS) e i protocolli di intervento devono essere unici o almeno unificati. Le risposte assistenziali previste nell’ambito dell’assistenza domiciliare sono articolate in differenti livelli di intensità, complessità assistenziale e tempestività che vengono individuati a partire dalla Valutazione Multidimensionale e dalla conseguente formulazione di un Progetto di Assistenza Individuale (PAI) che comprende, quando necessario, anche il Piano di Riabilitazione Individuale (PRI).

Tale valutazione multidimensionale è effettuata dall’Unità di Valutazione Multidimensionale (UVM) che garantisce, sempre in condivisione con il medico del ruolo unico di assistenza primaria/PLS per le competenze clinico-diagnostico-terapeutiche, la rivalutazione periodica dell’individuo e definisce criteri di chiusura della presa in carico. Il personale interessato deve essere proporzionato alla tipologia di attività erogata, in particolare: medici del ruolo unico di assistenza primaria/PLS, SAI e dipendenti, infermieri, operatori delle professioni sanitarie, professionisti della riabilitazione, operatori sociosanitari, e altri professionisti sanitari necessari a rispondere ai bisogni assistenziali individuati dal PAI/PRI. Il Medico del ruolo unico di assistenza primaria a ciclo di scelta/PLS è il responsabile clinico del paziente.

L’integrazione delle funzioni dei servizi di assistenza domiciliare con gli altri servizi assistenziali distrettuali che rispondono ai bisogni della persona assistita a domicilio avviene grazie al ruolo di coordinamento e raccordo del sistema delle COT aziendali. Il servizio di cure domiciliari garantisce la continuità assistenziale 7 giorni su 7 e 24 ore su 24 nelle modalità indicate dalla normativa nazionale e regionale vigente ivi compresi i servizi di telemedicina. Punto prelievi Il punto prelievi costituisce un servizio di supporto diagnosticoassistenziale nella gestione dei pazienti con problematiche cliniche non urgenti. Attraverso questo servizio, a seconda delle necessità, i campioni prelevati potranno essere analizzati dal laboratorio analisi collegato alla CdC hub oppure mediante analisi estemporanee effettuate attraverso il Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali 12 Point of Care Testing (PoCT), qualitativamente controllato, con il coinvolgimento del personale necessario.

Servizi diagnostici I servizi diagnostici nella CdC hub sono finalizzati prioritariamente al monitoraggio della cronicità con la relativa strumentazione (ecografo, elettrocardiografo, retinografo, tomografia ottica computerizzata - OCT, spirometro, diagnostica per immagini, ecc.) anche attraverso l’utilizzo di strumenti di telemedicina (telerefertazione, ecc.). Alle prestazioni diagnostiche della CdC hub accedono prioritariamente i pazienti cronici ed i cittadini della Comunità di riferimento. Le CdC hub dovranno dotarsi di strumentazioni medicali e dispositivi medici, tenendo conto dell’analisi dei bisogni della popolazione di riferimento. Prenotazioni con collegamento al CUP aziendale In ogni CdC hub deve essere attivato un sistema integrato di prenotazione collegato al CUP aziendale di riferimento per tutte le prestazioni erogate dal SSN.

Tale servizio amministrativo concorre a garantire l’obiettivo di accesso unitario e integrato all’assistenza sanitaria e sociosanitaria proprio della CdC hub e garantisce informazioni, prenotazioni e accettazione di prestazioni di specialistica ambulatoriale e diagnostica e, se previsto, di ritiro referti. Devono essere istituiti percorsi programmati dedicati ai pazienti cronici della comunità di riferimento della CdC hub, al fine di garantire una programmazione annuale delle visite di controllo, anche tramite la telemedicina. Integrazione con i servizi sociali L’integrazione con i servizi sociali può realizzarsi in tutti i passaggi assistenziali: al momento della valutazione iniziale, nell’erogazione dei servizi e nella valutazione in itinere che deve realizzare il continuum assistenziale sociosanitario.

Precondizione necessaria affinché la CdC hub produca integrazione è che gli strumenti facilitanti l’attivazione di integrazione sociosanitaria a livello istituzionale siano stati messi in campo con i Piani di zona e gli accordi di programma che impegnano il Distretto della Azienda Sanitaria Locale e l’ATS nello sforzo di leggere i bisogni di salute del proprio territorio e individuare i piani adeguati a farvi fronte, implementando anche sistemi informativi interoperabili. L’integrazione tra sistema sanitario e socioassistenziale, con specifici obiettivi di programmazione e di processo multilivello, è favorita dalla presenza dell’assistente sociale della CdC hub, professionista sociosanitario che può garantire il raccordo con i servizi sociali dei comuni e con gli enti del Terzo Settore operativi in ambito socioassistenziale. Partecipazione della Comunità e valorizzazione della co-produzione La partecipazione della Comunità e la co-produzione si possono sviluppare creando nuove dinamiche di comunicazione e coinvolgimento della popolazione all’interno di processi di promozione della salute, prevenzione e cura. Nella CdC hub la Comunità di riferimento può trovare le risposte ai bisogni di salute ma anche spazio per progettualità partecipate.

Si intendono progettualità costruite in una prospettiva anche preventiva, pensate per contribuire a mantenere la popolazione in salute, da professionisti che dialogano con la Comunità e le diverse forme di Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali 13 rappresentanza dei cittadini, a partire dalle associazioni degli esperti per esperienza, per progettare nuovi servizi o riorganizzare quelli storici, in funzione di quelli che sono i bisogni e le esigenze emergenti nel territorio. Questo si realizza con la presenza e l’individuazione nella CdC hub dei professionisti competenti nel lavoro di Comunità, nel lavoro di rete e attraverso l’organizzazione di tavoli di confronto, permanenti o temporanei, tra enti pubblici, associazioni del Terzo Settore, che possano sviluppare, tra l’altro, sinergie e risposte innovative. All’interno della CdC hub è utile, inoltre, creare un contatto fra le persone e le associazioni di pazienti per specifiche patologie e con le altre associazioni che s’impegnano nell’aiuto alle persone fragili e nella difesa dei malati. Per assicurare l’erogazione delle attività sopradescritte, secondo gli standard del DM 77/2022,

la CdC hub deve avere la seguente presenza minima di personale:

- personale medico del ruolo unico di assistenza primaria h24;

1 assistente sociale del SSN; -

5-8 unità di personale di supporto (sociosanitario, amministrativo);

- un numero congruo di ore di specialisti ambulatoriali interni e dipendenti in base ai bisogni di salute del territorio.

Le CdC hub possono ospitare forme associative e/o studi medici della medicina generale. L’assistenza sanitaria h24 è garantita da personale medico e infermieristico che dispone delle competenze professionali adeguate a fornire risposte a situazioni di minore criticità e bassa complessità e a garantire una prima risposta sanitaria sul territorio. Inoltre, considerando il bacino di utenza massimo della CdC hub pari a 50.000 abitanti, ad ogni CdC hub afferiscono funzionalmente i Medici del ruolo unico di assistenza primaria nei modi definiti dall’Accordo Collettivo Nazionale (ACN). Tali medici, appartenenti alle rispettive AFT, devono essere collegati tra loro e con la CdC hub, anche attraverso la condivisione di strumenti e sistemi applicativi informatici, che permettono interscambio di informazioni allo scopo di diagnosi e cura.

I Medici del ruolo unico di assistenza primaria a ciclo di scelta operano all’interno della CdC hub e spoke secondo la programmazione regionale e aziendale e nei rispettivi studi professionali al fine di garantire la capillarità del servizio erogato, in particolare nelle aree interne e rurali. L’associazione di più Medici del ruolo unico, che svolgono la propria attività in una stessa struttura fisica, può costituire una CdC spoke, all’interno dell’AFT di riferimento territoriale, fermo restando la garanzia dei servizi, la copertura oraria e gli standard come definiti dalla normativa e mediante l’integrazione con l’AFT dei SAI. Alle AFT dei Medici del ruolo unico di assistenza primaria, dei PLS e dei SAI è affidata la responsabilità di attuazione dei “modelli di Sanità di Iniziativa”, in coerenza con l’analisi e la programmazione distrettuale.

Tutte le CdC spoke afferiscono funzionalmente alla CdC hub di riferimento e devono garantire la presenza medica e infermieristica h12, 6 giorni su 7, nel rispetto dei requisiti e degli standard minimi previsti dal DM 77/2022.  In merito all’assistenza infermieristica, la CdC hub al fine di assicurare i servizi dovrà essere dotata di 7-11 IFoC organizzati secondo il seguente modello:

- 1 Coordinatore infermieristico;

- 2-3 IFoC per le attività ambulatoriali legate alla cronicità;

- 3-5 IFoC per le attività di triage e di valutazione dei bisogni di salute;

- 1-2 IFoC per l’assistenza domiciliare di base, le attività di prevenzione e la teleassistenza;

- un ulteriore numero di infermieri a seconda del volume di attività prevista per le altre attività all’interno della CdC hub. Gli IFoC impegnati nelle attività ambulatoriali delle CdC hub operano nell’ambito dei servizi dedicati alla cronicità per le patologie ad elevata prevalenza, quindi monitorano il percorso assistenziale, contribuendo alla programmazione delle attività anche attraverso l’utilizzo di strumenti digitali e di telemedicina e teleassistenza.

Inoltre, gli IFoC forniscono assistenza infermieristica in collaborazione con tutti i professionisti presenti e con tutti i servizi aziendali. Gli IFoC impegnati nelle attività di triage e di valutazione dei bisogni di salute collaborano all’intercettazione e alla valutazione del bisogno di salute e a favorire l’accessibilità e l’orientamento ai servizi. Inoltre, svolgono tale attività nell’ambito del PUA e delle UVM, nonché promuovono l’integrazione con i servizi sociali, collaborando con gli assistenti sociali e gli altri professionisti presenti nel PUA e con tutta la rete di offerta compresa la funzione di raccordo con il Terzo Settore. Inoltre, l’IFoC svolge una funzione di orientamento della Comunità e interagisce con le risorse formali e informali e concorre a realizzare la rete del welfare di Comunità/generativo.

Gli IFoC impegnati nell’assistenza domiciliare di base, in collaborazione con i medici e i professionisti della salute, svolgono interventi/prestazioni assistenziali domiciliari coerentemente con il PAI, in presenza o da remoto, anche attraverso l’uso di strumenti di telemedicina, con il coinvolgimento, ove occorra, del personale di supporto. Inoltre, contribuiscono alla valutazione dei bisogni del singolo e della famiglia ed erogano l’assistenza infermieristica, facilitando, per le situazioni assistenziali a medio-alta complessità, l’attivazione della rete territoriale e dell’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI). Per la gestione integrata di bisogni legati alla perdita di capacità e autonomia funzionale si raccordano con i fisioterapisti e i logopedisti, in coerenza con il PAI/PRI definito. A titolo esemplificativo, di seguito è riportata una stima del bacino di utenza medio oggetto delle attività di assistenza domiciliare di base erogate dalla CdC hub.

Tenendo conto che il bacino di utenza della CdC hub è 50.000 persone e che gli over 65 sono circa il 24% della popolazione generale, ogni CdC hub assicura assistenza a circa 12.000 persone over 65. Stimando che di questi almeno il 10% (1.200 assistiti) sarà assistito a domicilio e che il 60% degli assistiti a domicilio necessita di cure domiciliari di base, la CdC hub dovrà organizzare tali servizi su un bacino di utenza di circa 720 persone over 65. Si ricorda che l’assistenza domiciliare di base è effettuata coerentemente con il PAI definito nell’ambito dell’UVM con la responsabilità clinica del Medico del ruolo unico di assistenza primaria, con la collaborazione dell’IFoC laddove previsto e/o del medico specialista ambulatoriale interno e dipendente. Gli accessi presso il domicilio del paziente possono essere effettuati in presenza o mediante strumenti di telemedicina.

Gli IFoC integrati nell’équipe multidisciplinare collaborano per quanto di loro competenza alla formulazione del PAI/PRI in sinergia con gli altri professionisti ed operatori. Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali 15 L’assistente sociale è il professionista sociosanitario della CdC hub che agisce negli interventi di valutazione (o di rilevazione) degli aspetti sociali che influiscono sui bisogni di salute e nei percorsi integrati di presa in carico con attenzione alla persona, alla famiglia e al contesto di relazione e sociale nel quale è inserita e in rapporto all’ambiente. La figura dell’assistente sociale svolge la propria attività con la Comunità occupandosi della lettura delle risorse e delle problematiche presenti in un dato territorio nonché della promozione di risposte comunitarie e partecipate; agisce nell’organizzazione e attivazione di processi di integrazione sociosanitaria, interni ed esterni alla CdC hub. In particolare, assicura gli opportuni raccordi tra i servizi sanitari e sociosanitari ed i servizi sociali, sia a livello operativo nella costruzione di progetti personalizzati ai bisogni di salute, sia a livello organizzativo per la definizione di protocolli e percorsi che richiedono azioni congiunte tra sistema sanitario e sociosanitario e sistema sociale degli ATS/enti locali.

L’attività deve essere organizzata in modo tale da permettere un’azione d’équipe multiprofessionale e multidisciplinare descritta nella tabella 1. La centralità delle CdC hub, pertanto, è realizzata attraverso un sistema di relazione multiprofessionale che garantisce il governo della domanda, le funzioni di sanità di iniziativa, di presa in carico, di accesso unitario, di filtro, di accesso e indirizzo dei pazienti; il coordinamento tra sociale e sanitario; sul lato della governance il coinvolgimento attivo della Comunità e dei pazienti.

La CdC hub, proprio per il suo ruolo centrale nella rete dei servizi, adotta meccanismi di coordinamento strutturali a rete in quattro direzioni:

- Rete intra-CdC: costituita dalla messa in rete tra professionisti che svolgono la loro attività anche nelle forme associative che hanno sede fisica all’interno della CdC hub e quelle che vi sono funzionalmente collegate;

- Rete inter-CdC: costituita dalla messa in rete tra CdC hub e CdC spoke al fine di contemperare le esigenze di capillarità erogativa e di prossimità con la necessità di raggiungere una massa critica per alcuni servizi a maggiore intensità specialistica e tecnologica, sia per poter rispondere in modo flessibile ai diversi contesti geografici e di densità abitativa e livelli di presenza attiva dei Medici del ruolo unico di assistenza primaria nelle strutture ambulatoriali delle CdC;

- Rete territoriale: la CdC hub è messa in rete con gli altri settori assistenziali territoriali, quali assistenza domiciliare, specialistica ambulatoriale interna e dipendente territoriale e ospedaliera, OdC, hospice e rete delle cure palliative, Residenze Sanitarie Assistenziali, Consultori familiari e attività rivolte ai minori, servizi per la salute mentale, dipendenze e disabilità, servizi sociali e altre forme di strutture intermedie e servizi;

- Rete territoriale integrata: la CdC hub è in rete con l’attività ospedaliera, anche grazie all’ausilio di piattaforme informatiche, in particolare quella specialistica ambulatoriale o di day service svolta in questo contesto. Questo può avvenire nella doppia direzione di invio di pazienti selezionati dalla CdC, per fasi di processi assistenziali e stadi di patologia che richiedono prestazioni ospedaliere ambulatoriali specialistiche. Tale forma di integrazione e coordinamento ha una maggiore valenza soprattutto in merito alla gestione comune dei malati cronici più complessi e ad alto grado di instabilità, che sono soggetti a frequenti ricoveri. In tal modo sono generati meccanismi di condivisione delle conoscenze tra i professionisti della CdC e quelli ospedalieri, a favore anche di una maggiore articolazione delle competenze professionali all’interno della CdC. Il coordinamento delle attività delle CdC hub con le altre strutture/servizi territoriali e non, tenuto conto delle caratteristiche territoriali delle aziende sanitarie e degli enti locali regionali, avviene mediante la COT che opera come principale vettore di coordinamento e raccordo tra i nodi e i professionisti della rete.

Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali Strumentazioni medicali e dispositivi medici

Al fine di realizzare un approccio olistico alla persona, facilitando la gestione di condizioni croniche, monitorando costantemente parametri vitali e fornendo soluzioni immediate in situazioni di prossimità, le CdC hub dovranno dotarsi di strumentazioni medicali e dispositivi medici, tenendo conto dell’analisi dei bisogni della popolazione di riferimento. La personalizzazione delle strumentazioni in base alle esigenze specifiche della Comunità e l’adozione di pratiche guidate da personale sanitario qualificato sono elementi chiave per garantire un ambiente sicuro e curativo all’interno della CdC hub. Il presente capitolo indica le dotazioni tecnologiche di cui dovranno dotarsi le CdC hub per erogare i servizi assistenziali di base, fermo restando che le apparecchiature devono essere compatibili e integrarsi con la Piattaforma Nazionale di Telemedicina e con le Infrastrutture Regionali di Telemedicina nonché con il FSE.

L’adozione di tecnologie e dispositivi associata alla telemedicina nelle CdC hub permette, a tutti i professionisti, di beneficiare di importanti vantaggi come:

• monitoraggio del paziente con soluzioni multidisciplinari;

• follow up frequente della condizione di cronicità;

• individuazione precoce di eventi avversi;

• diagnostica avanzata anche a domicilio del paziente;

• maggiore capillarità per l’esecuzione di esami diagnostici di primo e secondo livello;

• possibilità di eseguire in sede il completamento dell’iter diagnostico e l’esecuzione dei controlli per il follow up con conseguente riduzione dei tempi di attesa.

Di seguito viene riportato il kit base comune di dispositivi che può essere utilizzato in tutte le branche specialistiche e di cui dovranno dotarsi le CdC hub. La dotazione di tali dispositivi dovrà essere adeguata in termini di tipologia e quantità in relazione alla specificità dell’attività svolta. Requisiti tecnologici comuni a tutti i servizi Dotazione obbligatoria per ogni CdC hub è il carrello di emergenza. Nel carrello di emergenza deve essere presente l’attrezzatura essenziale per il pronto soccorso e per la rianimazione cardiopolmonare di base (pallone autoespansibile, corredato di maschere facciali e cannule orofaringee, sfigmomanometro e fonendoscopio, laccio emostatico, siringhe e farmaci di pronto intervento, materiale per medicazione e kit per suture). Nel caso in cui vengano effettuate ricerche diagnostiche con manovre complesse, oltre alla dotazione di cui sopra, devono essere presenti: sistema di monitoraggio ECG e parametri vitali, defibrillatore semi-automatico e pulsiossimetro.

Le attrezzature che compongono il kit di base per ambulatorio di seguito elencate possono essere utilizzate da tutti i professionisti sanitari operanti all’interno delle medesime strutture:

• Sfigmomanometro digitale;

• Saturimetro;

• Glucometro;

• Bilancia con altimetro per il calcolo del BMI e dotata di impedenzometria;

• Metro sartoriale per la misurazione della circonferenza addominale e delle anche per la sindrome metabolica;

• Martelletto per riflessi neurologici. Allo stesso modo, si elencano i dispositivi medici previsti almeno per piano/contiguità nelle CdC hub che possono essere utilizzati dai professionisti sanitari operanti all’interno delle medesime strutture:

• Elettrocardiografo minimo 12 derivazioni;

  Monitor-defibrillatore.

In ogni CdC hub deve essere garantita la presenza della seguente strumentazione diagnostica, anche finalizzata alla gestione e al monitoraggio delle patologie a maggiore prevalenza:

• ecografo;

• elettrocardiografo;

• event recorder;

• holter pressorio PA;

• holter cardiaco;

• retinoscopio;

• dermatoscopio;

• PoCT;

• OCT;

• pulsossimetro;

• spirometro.

Inoltre, nella CdC hub può essere presente ogni altro dispositivo medico, strumentazione diagnostica e per immagini, nonché medicale necessaria per soddisfare i bisogni della popolazione di riferimento.

Il DM 77/2022, riorganizzando la rete territoriale, si pone l’obiettivo di garantire un’assistenza proattiva, personalizzata, multidisciplinare e di prossimità capace anche di gestire le necessarie interazioni con la rete ospedaliera e con le altre reti tempo-dipendenti e di specialità, valorizzando il domicilio quale luogo privilegiato di assistenza, per le persone non autosufficienti e con cronicità complesse quando appropriato, anche utilizzando gli strumenti della sanità digitale (telemedicina, medicina predittiva e strumenti di intelligenza artificiale). Al fine di raggiungere tale obiettivo, un ruolo fondamentale è svolto dalla realizzazione e implementazione del modello organizzativo delle CdC hub su tutto il territorio nazionale, il quale a sua volta comporta un processo di cambiamento profondo sia a livello culturale che manageriale di tutti i portatori di interessi coinvolti. Risulta evidente che tale processo di cambiamento dell’offerta sanitaria non può non tener conto degli aspetti relativi alla formazione e al monitoraggio.

Relativamente alla formazione, sono necessari momenti formativi locali e nazionali rivolti a tutti gli attori coinvolti, anche attraverso l’erogazione di crediti ECM, con lo scopo di rendere il più omogeneo possibile, pur nel rispetto delle diversità geografiche ed organizzative delle varie realtà locali, il modello organizzativo a livello nazionale. La formazione dovrà tener conto anche dell’evoluzione del contesto epidemiologico e normativo di riferimento, anche in termini di innovazione tecnologica. Per quanto concerne il monitoraggio, è necessario introdurre azioni volte al monitoraggio costante sia dell’implementazione del nuovo modello ma anche dei risultati ottenuti che dovrebbero basarsi su indicatori rivolti a misurare, direttamente o indirettamente, il miglioramento dei servizi sanitari territoriali in termini di qualità, efficacia ed efficienza delle cure, nonché in termini di outcome di salute.

Allo stato attuale, il monitoraggio dello stato di implementazione degli standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale è assicurato dal Ministero della Salute per il tramite di AGENAS, ai sensi dell’art. 2 del DM 77/2022. Tale attività si inserisce nell’ambito del più ampio sistema di monitoraggio dei servizi a livello nazionale, che comprende, tra gli altri, gli indicatori del Nuovo Sistema di Garanzia dei LEA e il Piano Nazionale Esiti