Primo caso umano di aviaria in Australia, cresce l'allerta. Bmj: Una grave epidemia di H5N1 è plausibile

Il rischio per la popolazione generale resta al momento 'basso', ribadisce l'Organizzazione mondiale della sanità (Oms), tuttavia cresce l'allerta globale per la segnalazione di nuovi casi di influenza aviaria A-H1N1 nell'uomo con la possibilità che il virus inneschi, con un salto di specie, il contagio interumano. Anche l'Australia, finora 'indenne', ha comunicato all'Oms un primo caso di infezione umana, mentre in Italia - dove ad oggi non si registrano infezioni nell'uomo - manca al momento un piano pandemico aggiornato.

Il primo caso in Australia riguarda una bambina di due anni e mezzo le cui condizioni di salute, dopo il ricovero in ospedale a Melbourne, sono buone. Sebbene la fonte di esposizione al virus "sia attualmente sconosciuta, l'esposizione per la bambina - precisa l'Oms - probabilmente è avvenuta in India, dove aveva viaggiato e dove il virus è stato rilevato in passato negli uccelli". La bimba, si precisa, non aveva tuttavia avuto "alcun contatto noto con persone o animali malati mentre era in India".

Il fatto che la piccola non abbia avuto contatto diretto con animali infetti, afferma all'ANSA Gianni Rezza (nella foto), professore di Igiene all'Università San Raffaele di Milano e già direttore della Prevenzione al ministero della Salute, "alza sicuramente il livello di preoccupazione. I casi umani da virus A-H1N1, infatti, ci sono da anni, ma il contagio è sempre avvenuto da animali. Invece, la trasmissione interumana è stata rarissima. Il caso più evidente fu nel 2006 a Sumatra dove una donna infettò 6 membri della famiglia e uno di questi infettò un'altra persona, ma il focolaio fu limitato. Da allora i casi interumani sono stati molto rari perché il virus non si è ad oggi adattato all'uomo al punto da trasmettersi da individuo a individuo con il pericolo di una pandemia. Anche nel caso dell'uomo infettato di recente in Messico dal ceppo diverso A-H5N2, non si riportano contatti con animali infetti: sono casi sporadici ma da non sottovalutare".

Finora, ricorda l'esperto, è stato confermato il salto del virus dagli uccelli, che ne sono il primo serbatoio, in alcuni mammiferi, felini, cetacei, visoni, nelle mucche e ultimamente anche nei topi. "Ovviamente l'allerta è maggiore quando l'animale vettore del virus è maggiormente a contatto con l'uomo, come nel caso delle mucche infette negli allevamenti in Usa". Le infezioni da influenza aviaria negli esseri umani possono causare da lievi disturbi del tratto respiratorio a malattie più gravi e letali. Dal 2003 al 22 maggio 2024, sono stati segnalati all'Oms da 24 paesi 891 casi di infezioni umane da virus A-H5N1, inclusi 463 decessi. L'infezione umana ha dunque un alto tasso di mortalità. Al momento però, precisa Rezza, "non c'è allarme perchè non c'è evidenza della trasmissione interumana del virus, ma certamente desta preoccupazione il fatto che circolino vari virus aviari in animali ai quali l'uomo è esposto ed il fatto che abbiamo dei casi in cui l'esposizione non è ricondotta ad un contatto diretto con l'animale infetto. Fondamentale, dunque, è monitorare, non sottovalutare i segnali ed essere preparati".

In Italia non è stato registrato alcun caso umano di influenza aviaria A-H5N1 ma sarebbe rischioso abbassare la guardia: "Attualmente esistono due vaccini pre-pandemici per l'uomo basati su H5N1, uno dei quali è già stato opzionato dall'Italia ed in caso di pandemia, anche se il vaccino dovesse essere adattato ad un ceppo nuovo, ciò richiederebbe comunque poco tempo poichè i virus influenzali li conosciamo bene ed è una situazione molto diversa rispetto al Covid-19", spiega Rezza. A mancare ancora è, però, il nuovo Piano pandemico. E' stato aggiornato per il triennio 2024-28 ma "non è stato ancora approvato in conferenza Stato-Regioni e penso che uno dei problemi - sottolinea - sia legato al finanziamento dello stesso Piano". Ciò che preoccupa, anche se oggi ci sarebbe sicuramente maggiore preparazione in caso di una pandemia e flessibilità nell'aumentare ad esempio i posti in terapia intensiva, è inoltre lo stato di crisi del Ssn che "potrebbe non reggere ad una nuova emergenza". Dunque, è il monito di Rezza, "bisogna rafforzare i sistemi di sorveglianza ed essere preparati nella risposta".

Crescono, dunque, le preoccupazioni - come riporta Bmj - per la minaccia per gli esseri umani rappresentata da un virus dell’influenza aviaria altamente patogeno, una minaccia riconosciuta per la prima volta alla fine degli anni ’90 quando un nuovo clade del virus H5N1 fu rilevato negli uccelli acquatici domestici in Cina. I primi casi umani, tutti collegati all’esposizione a pollame infetto, sono stati segnalati a Hong Kong nel 1997,1 e l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha registrato un totale di 463 decessi su 888 casi tra gennaio 2003 e marzo 2024.2 Le infezioni sono sottostimate, ma l’elevato rapporto tra decessi e casi (52%) suggerisce che l’H5N1 potrebbe causare una grave emergenza sanitaria pubblica se l’esposizione umana e l’evoluzione virale portassero a una trasmissione prolungata da persona a persona.

Non sappiamo se ciò accadrà, ma la probabilità sembra essere aumentata negli ultimi quattro anni. Uno dei motivi è la continua diffusione del virus H5N1 del clade 2.3.4.4b nelle popolazioni di uccelli selvatici e d'allevamento; si registrano ormai migliaia di focolai, provenienti da tutti i continenti. Questo clade H5N1 di successo riproduttivo sta influenzando la produzione e il commercio di pollame a livello globale. Viene trasportato anche dagli uccelli migratori, i cui movimenti transcontinentali potrebbero essere cambiati con i cambiamenti del clima e dell’uso del territorio per l’agricoltura. 3

La minaccia è amplificata dalle frequenti fuoriuscite di virus dagli uccelli ai mammiferi, compresi i mammiferi marini che hanno mangiato uccelli marini e volpi infetti, visoni e cani procione negli allevamenti da pelliccia in Finlandia e Spagna. 4 La recente sorprendente scoperta del virus del clade 2.3.4.4b nelle mucche da latte statunitensi rafforza l'evidenza che l'H5N1 può essere trasmesso ai e tra i mammiferi. 5 Attualmente sono colpite più di 40 aziende agricole in almeno nove stati. Il virus è passato dalle mucche ai gatti e agli uccelli selvatici nelle fattorie e negli allevamenti di pollame vicini. Nel latte sono presenti elevati titoli di virus infettivi e, sebbene il virus possa essere inattivato mediante pastorizzazione, il consumo umano di latte crudo non è raro. 6

Nelle sequenze rilasciate dalle mucche infette sono state rilevate mutazioni nei geni virali che migliorano la replicazione nelle cellule dei mammiferi, e i virus vengono attentamente monitorati per ulteriori firme adattative. 7 Almeno tre persone sono state infettate durante l’epidemia negli Stati Uniti: due lavoratori di allevamenti nel Michigan e in Texas hanno sviluppato congiuntivite e sono guariti; cosa ancora più preoccupante, un terzo nel Michigan ha avuto una lieve malattia respiratoria dopo l’esposizione non protetta a una mucca infetta. 8

Finora, nel virus H5N1 non è stata trovata insieme una serie completa di adattamenti necessari per la trasmissione aerea tra le persone, comprese le mutazioni che aumentano il legame con i recettori del tratto respiratorio superiore. 4 Ma con il virus così diffuso negli uccelli e nei mammiferi selvatici e allevati, le persone sono esposte più che mai, offrendo all’uomo opportunità di mutazione e ricombinazione virale.

Il pericolo e il rischio di una grave epidemia di H5N1 sono ampi, plausibili e imminenti, quindi dobbiamo mettere in atto ora piani per la prevenzione, la preparazione e la risposta alla pandemia. I decisori devono massimizzare le informazioni disponibili sull’H5N1, gestire l’incertezza, mettere a punto gli strumenti di prevenzione e controllo e allineare gli incentivi per il loro utilizzo. 9

Preparazione efficace

Sono necessarie informazioni sui rischi posti dall’infezione, come i tassi di mortalità per infezione; il rischio di un’epidemia, che dipende dalla fonte dell’infezione, dalla sua trasmissibilità alle e tra le persone e dal potenziale di cambiamenti adattativi del virus; e la probabile tempistica di un’epidemia, che dipende dalla durata e dalla frequenza dei contatti tra animali e esseri umani. Questi dati sono necessari per valutare i livelli di minaccia e spiegare pubblicamente le ragioni per l’attuazione di misure di controllo restrittive.

Alcuni fatti desiderabili sono inconoscibili, non importa quanti dati siano disponibili. Non possiamo essere sicuri se la prossima epidemia di influenza umana trasmissibile sarà causata, ad esempio, dal virus H5N1 o da un altro sottotipo di influenza aviaria. La prossima pandemia potrebbe essere causata da un agente patogeno completamente diverso, forse un coronavirus (come MERS o SARS-CoV), un paramixovirus (come Nipah) o un retrovirus (come l’HIV). Sebbene i riflettori siano ora puntati sull’H5N1, i sistemi di sorveglianza generici che monitorano le infezioni negli animali (sangue, latte, saliva), negli esseri umani (cluster di malattie sconosciute) e nell’ambiente (acqua, aria, suolo) possono identificare epidemie causate da molti agenti patogeni diversi e dovrebbe essere attuato come priorità a livello mondiale.

Negli allevamenti da latte statunitensi, l’uso di dispositivi di protezione individuale e le restrizioni sulle visite agli allevamenti potrebbero limitare l’esposizione umana all’H5N1, mentre una rigorosa disinfezione delle attrezzature e delle strutture agricole aiuterà a prevenire la diffusione tra le mucche. Gli attuali test diagnostici PCR e a flusso laterale per l’infezione sia nell’uomo che negli animali dovrebbero essere valutati per la specificità e la sensibilità all’attuale virus bovino e modificati di conseguenza. Si prevede che i virus vaccinali candidati, generati da ceppi H5 correlati, abbiano una sovrapposizione antigenica con l'attuale virus bovino 10 e questi potrebbero essere utilizzati per generare vaccini pre-pandemici. L'H5N1 rimane sensibile agli agenti antivirali oseltamivir e baloxavir marboxil. 11

Infine, i piani per la prevenzione della pandemia devono concentrarsi non solo su ciò che dovrebbe essere fatto, ma anche su come incoraggiare i decisori a farlo. Gli attuali e difficili negoziati sull'accordo pandemico dell'OMS ricordano che esistono reali conflitti di interessi sull'accesso agli agenti patogeni per la ricerca, la condivisione dei benefici, la proprietà intellettuale, il trasferimento di tecnologia, chi fornisce e controlla i soldi per il controllo della pandemia e come verranno trattenuti i firmatari. per conto. 12 13 14 Negli ultimi dieci anni, le emergenze Ebola, Zika, MPOX e Covid-19 hanno sottolineato il valore di un approccio cooperativo a livello globale alla prevenzione e al controllo della pandemia. Un nuovo accordo avrà successo solo se farà appello alla ragione, allineando le diverse percezioni di pericolo, rischio e urgenza per offrire a ciascuna parte interessata benefici sufficienti per i costi sostenuti.

Riferimenti

1. ↵Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie. Emersione ed evoluzione dell'influenza aviaria H5N1. 2024. https://www.cdc.gov/flu/avianflu/communication-resources/bird-flu-origin-infographic.html
2. ↵Organizzazione mondiale della sanità. Numero cumulativo di casi umani confermati di influenza aviaria A (H5N1) segnalati all'OMS, 2003-2024, 28 marzo 2024. 2024. https://cdn.who.int/media/docs/default-source/influenza/h5n1-human -tabella-cumulativa-dei-casi/numero-cumulativo-di-casi-umani-confermati-di-influenza-aviaria-a(h5n1)-segnalati-a-chi--2003-2024.pdf?
3. ↵Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie. Le segnalazioni di focolai di influenza aviaria (AI) sono aumentate a livello globale dal 2013 al 2022. 2024. https://www.cdc.gov/flu/avianflu/spotlights/2022-2023/avian-influenza-outbreaks-increased-globally.htm
4. ↵Organizzazione mondiale della sanità. Valutazione preliminare congiunta FAO/OMS/WOAH dei recenti virus influenzali A(H5N1). 2024. https://www.who.int/publications/m/item/joint-fao-who-woah-preliminary-assessment-of-recent-influenza-a(h5n1)-viruses
5. ↵Worobey M, Gangavarapu K, Pekar JE, et al. Rapporto preliminare sull'epidemiologia genomica dell'epidemia del virus dell'influenza A H5N1 del 2024 nei bovini statunitensi (parti 1 e 2). 2024. https://virological.org/t/preliminary-report-on-genomic-epidemiology-of-the-2024-h5n1-influenza-a-virus-outbreak-in-us-cattle-part-1-of- 2/970?s=%E2%80%A6
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   2. Gamarra-Toledo V ,
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   . Recenti cambiamenti nei modelli di infezione dei mammiferi con il virus dell’influenza aviaria A (H5N1) ad alta patogenicità in tutto il mondo . Emerg Infect Dis 2024 ; 30 : 444 - 52 . doi: 10.3201/eid3003.231098 pmid: 38407173
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