Perché l'indice di massa corporeo fornisce dati errati e come ridefinire il concetto di obesità

L’indice di massa corporea, calcolato dividendo il peso per l’altezza al quadrato, è stato utilizzato per diversi decenni come standard internazionale per determinare il peso sano. Serve come indicatore del grasso corporeo e numeri più alti possono indicare un aumento del rischio di malattie metaboliche e di morte. Ma il BMI non misura il grasso corporeo e ignora anche i fattori che influenzano lo stato di salute di una persona a un dato peso, tra cui età, sesso e razza. Non tutti quelli con un BMI elevato hanno problemi di salute o un rischio elevato di morte 

Ecco perché esiste un piccolo ma crescente movimento che va oltre il BMI nella diagnosi e nel trattamento dell'obesità, che l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) riconosce come malattia cronica. A giugno, l’American Medical Association (AMA) ha chiesto l’utilizzo di più parametri relativi al peso insieme al BMI a causa delle sue imperfezioni e della sua storia discutibile.

Ma, con i tassi globali di obesità triplicati negli ultimi 50 anni e un’ondata di farmaci dimagranti all’avanguardia che stanno colpendo il mercato, un BMI elevato regna ancora come criterio principale per il trattamento dell’obesità. Gli specialisti temono che la crescente domanda di farmaci possa esacerbare la dipendenza dal BMI come strumento diagnostico individuale.

L'"uomo medio"

Le origini del BMI avevano poco a che fare con la salute. Circa 200 anni fa, l'astronomo e matematico belga Adolphe Quetelet era ossessionato dalla caratterizzazione dell'"uomo medio". Ha registrato le misurazioni del corpo umano, principalmente negli uomini dell'Europa occidentale, e ha scoperto che il peso era più o meno correlato all'altezza al quadrato. La divisione dei due numeri per descrivere il peso rispetto all'altezza divenne nota come indice di Quételet 4 . Il suo lavoro su ciò che era considerato "normale" ha avuto un ruolo nelle origini dell'eugenetica.

Nel 1972, il fisiologo americano Ancel Keys esaminò diversi indici altezza-peso e scoprì che quello di Quételet era il miglior predittore dello spessore del grasso corporeo 5 . Lo ribattezzò indice di massa corporea e propose che fosse un indicatore migliore della dimensione corporea sana rispetto alle tabelle altezza-peso comunemente usate all'epoca. Queste tabelle, basate su dati attuariali, hanno mostrato pesi associati al rischio di morte più basso e hanno contribuito a stabilire dimensioni corporee socialmente "ideali" per gran parte del ventesimo secolo.

L'IMC è correlato al rischio di morte a livello di popolazione: il rischio è elevato nella fascia bassa dello spettro dell'IMC, in cui una persona è considerata sottopeso, diminuisce nella parte centrale e aumenta gradualmente nella fascia più alta, in cui il rischio di morte è correlato al rischio di morte a livello di popolazione. si trovano le categorie sovrappeso e poi obesità (i limiti tra queste categorie sono stati stabiliti dall'OMS nel 1993).

Ma quando si guarda un individuo, i confini netti si sgretolano. "L'IMC è un parametro piuttosto rozzo per determinare i rischi per la salute", afferma Susan Yanovski, co-direttrice dell'Ufficio per la ricerca sull'obesità presso l'Istituto nazionale americano per il diabete e le malattie digestive e renali a Bethesda, nel Maryland.

Uno studio 1 pubblicato a luglio ha rilevato che il rischio di morte per gli adulti in sovrappeso era simile a quello delle persone con peso “sano”, riprendendo analisi precedenti 2 , 3 . Un altro studio 6 ha rilevato che circa il 30% dei partecipanti con obesità avevano una buona salute cardiometabolica, definita da fattori tra cui la pressione sanguigna e i livelli di colesterolo. Circa la stessa percentuale di persone con un BMI sano è stata considerata cardiometabolicamente non sana. La semplicità del BMI è probabilmente ciò che lo ha mantenuto così importante. "L'IMC non costa nulla: è economico e veloce", afferma Sarah Nutter, psicologa e ricercatrice sullo stigma del peso presso l'Università di Victoria in Canada. Ma l’ossessione per il BMI, dice, “ci impedisce di riconoscere che il peso non è un buon indicatore della salute”.

Una misura imperfetta

Non c'è dubbio che quantità significative di grasso possano danneggiare gli organi, aumentare il rischio di patologie cardiometaboliche e devastare la salute mentale, fisica e funzionale.

Il problema nasce dall’utilizzo del BMI come indicatore della quantità di grasso corporeo. Due adulti con BMI simili potrebbero trasportare quantità diverse di grasso. A un dato BMI, gli anziani tendono ad avere più grasso e meno muscoli rispetto ai più giovani. Anche le relazioni tra BMI, massa grassa e salute differiscono tra i sessi: le donne, ad esempio, tendono ad avere più grasso corporeo rispetto agli uomini a parità di BMI. Anche così, “la distribuzione sembra essere in realtà molto più sana nelle donne”, afferma Francisco Lopez-Jimenez, cardiologo e ricercatore sull’obesità presso la Mayo Clinic di Rochester, Minnesota. Il grasso tende a depositarsi sui glutei, sui fianchi e sulle cosce, mentre gli uomini solitamente accumulano grasso sulla pancia, il che è legato a peggiori condizioni di salute.

I grafici BMI per adulti non riflettono questa variabilità. E i limiti tra le categorie di BMI – che sono gli stessi nella maggior parte dei paesi che utilizzano l’indice per diagnosticare l’obesità – sono “qualcosa tra basato sulla scienza e arbitrario”, afferma Lopez-Jimenez. Un uomo si fa monitorare la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna e la respirazione durante un test da sforzo a Giava centrale, in Indonesia. Oltre al BMI, queste misure potrebbero fornire un modo più sfumato per diagnosticare l’obesità. Credito: WF Sihardian/NurPhoto tramite Getty

Indipendentemente dal sesso di una persona, il grasso in eccesso è più pericoloso quando circonda gli organi. Questo grasso più profondo e viscerale è più metabolicamente attivo del grasso che si trova sotto la pelle e un surplus è associato alla resistenza all’insulina, alle malattie cardiache e ad altri problemi metabolici. Può causare problemi anche con un BMI sano, dice Lopez-Jimenez. “La dipendenza dal BMI ci sta facendo non vedere la realtà dell’obesità di peso normale”. E poiché il BMI è stato sviluppato utilizzando misurazioni effettuate su persone bianche, le persone di colore “non rientrano del tutto in questi parametri ristretti”, afferma Fatima Cody Stanford, medico specializzato in cura dell'obesità. I dati suggeriscono che la composizione corporea e la posizione del grasso variano tra le popolazioni razziali ed etniche.

Ad esempio, le persone asiatiche tendono ad essere maggiormente a rischio di patologie come malattie cardiache con un BMI inferiore rispetto ai bianchi, probabilmente a causa delle differenze nella percentuale e nella distribuzione del grasso corporeo. L’OMS raccomanda alle popolazioni asiatiche di utilizzare valori limite inferiori di indice di massa corporea per sovrappeso e obesità, cosa che ora fanno diversi paesi dell’Asia-Pacifico.

 Queste omissioni sono il motivo per cui l’ AMA ha adottato a giugno una politica per minimizzare l’uso clinico del BMI, definendolo “una misura imperfetta” che è stata utilizzata per “l’esclusione razzista” e che ha causato “danni storici”. La politica suggerisce di combinare altri parametri, come la circonferenza della vita o la composizione corporea, con il BMI.

Gli specialisti che hanno parlato con Nature consigliano di utilizzare il BMI come ausilio di screening, piuttosto che come strumento diagnostico, per segnalare chi potrebbe trarre beneficio da ulteriori test. "Mi dà un'idea di quanto peso stai trasportando", dice Stanford. "Ma poi devo determinare qual è la salute con quel particolare peso." I medici potrebbero tenere conto del colesterolo, della glicemia e persino della storia familiare e della genetica, che svolgono un ruolo importante nell’obesità e nelle condizioni correlate.

Ma Stanford e altri che hanno a lungo analizzato il BMI temono che gli operatori sanitari non abbiano tempo per ulteriori passaggi diagnostici. Nelle visite di assistenza primaria, "hanno 15 minuti per coprire tutto sulla persona", dice. Ad esempio, i Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie raccomandano generalmente che gli adulti sani si sottopongano a test del colesterolo solo una volta ogni pochi anni.

Ciò è particolarmente preoccupante considerando l’ esplosione della domanda di nuovi farmaci anti-obesità . Negli Stati Uniti, a una persona può essere prescritto semaglutide per la perdita di peso semplicemente se il suo BMI è pari o superiore a 30 (il limite inferiore della categoria dell’obesità). Con un BMI compreso tra 25 e 30 – la categoria in sovrappeso – una persona ha bisogno di una sola condizione correlata al peso, come l’ipertensione, per ottenere una prescrizione. "Se hai 15 minuti a disposizione per una visita", dice Stanford, "seguirai il BMI... invece di prenderti davvero il tempo per vedere 'Hanno bisogno del farmaco?'" Nell'esperienza di Lopez-Jimenez, il problema è aggravato dai pazienti che richiedono i farmaci, spesso per ragioni estetiche, piuttosto che mediche.

Oltre il BMI

Nel corso degli anni sono emersi diversi tentativi per definire l’obesità oltre il BMI. Stanford fa parte di una commissione di circa 60 specialisti dell’obesità provenienti da tutto il mondo, riuniti dalla rivista Lancet Diabetes & Endocrinology e dall’Institute of Diabetes, Endocrinology and Obesity presso Kings Health Partners di Londra. Il gruppo sta elaborando criteri diagnostici esaminando tutti i principali sistemi di organi per capire come il peso influisce sulla salute, afferma Stanford. Lei stima che il rapporto completo dovrebbe essere pubblicato l'anno prossimo.

 Il quadro più diffuso di oggi proviene da una clinica per l'obesità sopraffatta. A metà degli anni 2000, circa 2.000 persone erano in lista d'attesa per il servizio presso il Royal Alexandra Hospital di Edmonton, in Canada, afferma Arya Sharma, allora direttore medico della clinica. L'attesa media era di quasi 18 mesi e la clinica lavorava in base all'ordine di arrivo.

Sharma pensava che il BMI probabilmente non fosse un buon indicatore di chi dare priorità alle cure urgenti. "Mi dice quanto sei grande", dice Sharma, che ora vive a Berlino. "Non mi dice quanto stai male."

Ha co-creato un sistema in cinque fasi 7 , pubblicato nel 2009, che tiene conto della salute fisica, mentale e funzionale oltre al BMI, chiamato Edmonton Obesity Staging System (EOSS). Una persona che ha diverse condizioni legate al peso, come difficoltà di movimento, malattie cardiache e ansia legate all’obesità, si troverebbe in uno stadio più elevato rispetto a qualcuno con lo stesso BMI ma con problemi di salute minori o meno gravi.

L’EOSS è stato inserito nelle linee guida cliniche canadesi del 2020 per l’obesità negli adulti e alla fine dello scorso anno ne sono state lanciate versioni in Cile e Irlanda . Si tratta delle prime linee guida complete del Cile per la cura dell'obesità, afferma Yudith Preiss Contreras, specialista in nutrizione clinica presso la MEDS Clinic di Santiago, che ne è stato lo sviluppatore principale. "Tutti usano le nostre linee guida."

Tuttavia, la spinta maggiore per andare oltre il BMI è appena iniziata. "Si sta iniziando a vedere questo penetrare nelle linee guida", dice Stanford. Ma “quella traduzione nella pratica clinica sarà un ostacolo più grande da superare”.

Fonte: Nature

Riferimenti

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