Rischi e vantaggi dei vaccini adenovirus

I regolatori dei vaccini hanno emesso un verdetto chiaro: nella maggior parte dei contesti, i benefici dei vaccini COVID-19 prodotti da AstraZeneca e Johnson & Johnson (J&J) superano di gran lunga il piccolo rischio che causino un disturbo della coagulazione insolito e talvolta mortale. Ma rimangono molte domande su chi è più a rischio, come cambia il calcolo del rapporto rischio-beneficio quando i casi cadono e cosa significano gli effetti collaterali per il futuro di questi vaccini, che utilizzano gli adenovirus per traghettare il gene per la proteina spike di SARS-CoV-2. nelle cellule umane. Una delle principali preoccupazioni è come il resto del mondo risponderà alle mosse di alcuni paesi europei per limitare l'uso dei vaccini AstraZeneca e J&J e alla breve sospensione del vaccino J&J negli Stati Uniti. Il vaccino AstraZeneca, chiamato Vaxzevria, o Covishield quando è prodotto dal partner indiano dell'azienda, il Serum Institute of India, è la pietra angolare del COVID-19 Vaccines Global Access (COVAX) Facility, un programma volto a vaccinare miliardi di persone nel mondo in via di sviluppo .

Quanto è grande il rischio e chi è il più vulnerabile?

Segni che il vaccino AstraZeneca potrebbe portare a una reazione insolita che causa coaguli in tutto il corpo, accompagnata da bassi livelli di piastrine, emersa per la prima volta 2 mesi fa. Molti dei primi casi di ciò che gli scienziati ora chiamano trombocitopenia trombotica immunitaria indotta da vaccino o trombosi con sindrome da trombocitopenia (TTS), riguardavano donne di età inferiore ai 60 anni.. Ma ciò potrebbe essere dovuto al fatto che molti paesi europei hanno utilizzato i colpi in operatori sanitari ed educatori, la maggior parte dei quali sono donne e sotto i 65 anni. In effetti, lo squilibrio di genere ha iniziato a stabilizzarsi man mano che sono emersi più casi. Tra le 209 persone colpite nel Regno Unito, 87 erano uomini e 120 donne; 139 casi riguardavano persone di età inferiore ai 60 anni. Complessivamente, uno su circa 120.000 colpi di AstraZeneca ha innescato l'effetto collaterale nel paese. In Sri Lanka, il mese scorso il ministro della salute ha detto al Parlamento che almeno sei persone hanno sviluppato il disturbo della coagulazione tra i quasi 925.000 che hanno ricevuto il vaccino, o uno su 150.000 destinatari. La Germania ha segnalato trombosi venosa cerebrale (CVT), un tipo insolito di ictus caratteristico della TTS, in circa uno su 76.000 destinatari del vaccino.

Il tasso era più alto in Norvegia e Danimarca, dove circa uno su 40.000 soggetti vaccinati con AstraZeneca ha sviluppato una CVT, con la frequenza di altri eventi di coagulazione forse anche più alta. Mentre la maggior parte dei paesi europei ha raccomandato di utilizzare il vaccino nei riceventi più anziani, Norvegia e Danimarca hanno raccomandato di non utilizzare affatto il vaccino per ora. La Danimarca ha annunciato che non utilizzerà nemmeno il vaccino di J&J.  I sintomi della TTS assomigliano molto a una condizione chiamata trombocitopenia indotta da eparina (HIT), una rara reazione autoimmune che viene innescata dall'eparina che fluidifica il sangue. Nonostante decenni di ricerca, i medici non possono prevedere chi è a rischio di HIT; sembra colpire uomini e donne, vecchi e giovani allo stesso modo.

Lo stesso può essere vero per TTS. "Non possiamo identificare alcun fattore predisponente", ha detto Beverley Hunt, ematologo al King's College di Londra, in un webinar del 29 aprile sponsorizzato dall'Autorità sanitaria danese. Non c'è alcun segno che una storia di coaguli di sangue o altri fattori di rischio di coagulazione, come l'assunzione di pillole anticoncezionali, aumenti il ​​rischio di TTS; anche le persone che hanno già avuto HIT non sembrano a rischio maggiore. E non è chiaro se il rischio differisca tra la prima e la seconda dose del vaccino AstraZeneca. In tutti i paesi, circa un paziente su cinque con disturbo della coagulazione è morto. Le autorità sanitarie sperano che pubblicizzare i primi segni di TTS e come trattarla possa aiutare a prevenire gli incidenti mortali. Ma la grave coagulazione è difficile da trattare al di fuori di un ospedale ben attrezzato, quindi molti destinatari nelle aree rurali o nelle regioni con infrastrutture sanitarie limitate avranno poche possibilità di ricorso.

Altri vaccini che utilizzano un vettore di adenovirus hanno lo stesso problema?

I primi dati dagli Stati Uniti suggeriscono che il vaccino di J&J lo fa. Finora, le agenzie di regolamentazione degli Stati Uniti hanno segnalato 15 casi di TTS in circa 7 milioni di vaccinati. Esistono meno dati sugli altri due vaccini a base di adenovirus, Sputnik V e Convidecia, prodotti dalla società cinese CanSino Biologics. CanSino ha detto a metà aprile che sta osservando disturbi della coagulazione simili e non ha ricevuto alcuna segnalazione. Allora erano stati effettuati meno di 1 milione di colpi; il lancio del vaccino è appena iniziato in Malesia, Pakistan, Messico e altri paesi questo mese. I creatori di Sputnik V affermano che non ci sono stati casi di disturbi della coagulazione tra i riceventi. Ma non è chiaro quante persone abbiano ricevuto il vaccino e molti dei paesi in cui è stato distribuito potrebbero avere difficoltà a diagnosticare la sindrome.

Prima di COVID-19, gli unici vaccini a base di adenovirus in uso erano i vaccini contro l'Ebola sviluppati da J&J e da CanSino. Non ci sono state segnalazioni che abbiano causato il raro effetto collaterale, ma non è chiaro quante persone abbiano ricevuto il vaccino cinese. Lo scatto di J&J è stato dato a circa 200.000 persone, secondo l'azienda. Stanley Plotkin, uno sviluppatore veterano di vaccini e professore emerito presso l'Università della Pennsylvania (UPenn), osserva che una bassa conta piastrinica è stata descritta dopo infezioni da adenovirus, che in genere causano il comune raffreddore, ma possono occasionalmente scatenare infezioni gravi. Quindi è possibile, dice, che i problemi con AstraZeneca e J&J possano essere correlati ai loro vettori adenovirali. "Ma questo deve essere risolto in laboratorio."

Come si accumulano i rischi e i benefici del vaccino AstraZeneca?

Per una persona anziana in un'area con molte infezioni, i benefici superano di gran lunga i rischi. Per un giovane in un luogo in cui la pandemia sta diminuendo, potrebbe non farlo. Le linee guida pubblicate dall'Agenzia europea per i medicinali il 23 aprile hanno mostrato che vaccinare 100.000 persone di età pari o superiore a 80 anni in un'area con alti tassi di infezione - 886 infezioni ogni 100.000 persone al mese, il livello osservato in Europa a gennaio - impedirebbe 1239 ricoveri e 733 morti oltre un periodo di sole 4 settimane (vedi tabelle sotto). Al basso tasso di infezione osservato nel settembre 2020, 55 per 100.000 al mese, si eviterebbero 151 ricoveri e 90 decessi. In entrambi gli scenari, ci si aspetterebbero solo 0,4 casi di TTS in quelle 100.000 persone. Al contrario, vaccinare 100.000 persone di età compresa tra 20 e 29 anni porterebbe, in media, a 1,9 casi di disturbo della coagulazione del sangue. Ma non impedirebbe alcun decesso per COVID-19, anche se impedirebbe 64 ricoveri in un'area con alti tassi di infezione. Ci sono altre cose da considerare, tuttavia, afferma Jeremy Farrar, un esperto di malattie infettive che dirige il Wellcome Trust. "Non sottovalutare l'impatto di Long COVID", dice. "Questi vaccini sembrano proteggere anche da questo." E vaccinare i giovani non solo li protegge, ma aiuta anche a impedire loro di diffondere il virus a persone più vulnerabili in una comunità.

Pesare rischi e benefici

I benefici del vaccino AstraZeneca COVID-19 - in caso di ricoveri e decessi prevenuti - superano di gran lunga i rischi di un raro disturbo della coagulazione per la maggior parte dei gruppi di età, sia quando le infezioni in una regione sono alte (in alto) o basse (in basso). Tutti i dati sono per 100.000 persone vaccinate.

AGENZIA EUROPEA PER I MEDICINALI

In molti luoghi, la decisione non è se vaccinare, ma se utilizzare AstraZeneca ora o attendere che un altro vaccino diventi disponibile. La Danimarca ha basato la sua decisione di smettere del tutto di usare AstraZeneca e J&J in parte sulla disponibilità di alternative come il vaccino Pfizer. Hong Kong, che ha annullato il suo ordine di AstraZeneca, ha detto di avere già abbastanza dosi di altri vaccini.

Anche una lunga attesa per un'alternativa può valere la pena se le infezioni sono basse. In Norvegia, il rischio di morire di TTS per le donne di età compresa tra 45 e 49 anni è equivalente al rischio di morire di COVID-19 nelle prossime 79 settimane, supponendo che il tasso di infezione rimanga lo stesso, Camilla Stoltenberg, direttore generale dell'Istituto norvegese di Public Health, ha detto al webinar del 29 aprile. "Quel gruppo avrà vaccini alternativi, forse con un piccolo ritardo ma niente vicino a 79 settimane", ha detto.

Il calcolo è diverso nei paesi a reddito medio e basso?

Nei prossimi, cruciali mesi, il vaccino AstraZeneca è una delle grandi speranze nella lotta per l'equità del vaccino, garantendo che i paesi più poveri saranno in grado di vaccinare anche le loro popolazioni. Molti di loro non possono permettersi i vaccini a RNA messaggero prodotti da Pfizer e Moderna, che sono anche più difficili da conservare e distribuire perché devono essere tenuti a una temperatura molto bassa.

Ma le restrizioni sull'uso del vaccino AstraZeneca nei paesi ricchi potrebbero offuscare la sua reputazione a livello globale e rallentare o addirittura bloccare il piano di vaccinare il mondo. "Penso che ci troviamo in una posizione davvero difficile", dove sembra che ci sia "un vaccino per il mondo ricco e un vaccino diverso per il mondo povero", dice Farrar. "L'informazione viaggia e le autorità di regolamentazione in altri paesi sentono la pressione di dire: 'Non stiamo offrendo alla nostra popolazione un prodotto di seconda classe o di scarsa qualità'", aggiunge Ashish Jha, decano della Brown University School of Public Health. Il fatto che il 70% della popolazione africana abbia meno di 30 anni, un gruppo di età che non ottiene più AstraZeneca in Europa, serve solo a evidenziare l'ineguaglianza, dice Jha. Eppure per i paesi africani evitare il vaccino sarebbe una decisione terribile, dice, perché è molto efficace e sicuro nella stragrande maggioranza dei casi.

La pausa europea ha già rallentato le vaccinazioni nella Repubblica Democratica del Congo. Il paese ha ricevuto 1,7 milioni di dosi da COVAX all'inizio di marzo, ma ha ritardato il suo lancio quando i paesi europei hanno messo in pausa. Le vaccinazioni sono iniziate il 19 aprile, ma il governo ha detto la scorsa settimana che restituirà 1,3 milioni di dosi perché non può usarle prima della scadenza di giugno. (Il vaccino verrà ridistribuito in altri paesi.)

La situazione ricorda ad alcuni osservatori la loro esperienza con RotaShield, un vaccino che protegge i bambini dal rotavirus. Il vaccino in rari casi ha portato all'intussuscezione, una condizione in cui una parte dell'intestino si ripiega su se stessa, portando a un'ostruzione intestinale potenzialmente fatale. Negli Stati Uniti, dove le infezioni da rotavirus possono essere facilmente curate, le autorità governative nel 1999 hanno raccomandato di interrompere l'uso di Rotashield. (Wyeth, il suo produttore, aveva già ritirato il vaccino dal mercato statunitense a quel punto.). La decisione ha reso molti paesi in via di sviluppo diffidenti nei confronti del vaccino, afferma il pediatra e vaccinologo Paul Offit della Perelman School of Medicine di UPenn, anche se nel loro caso i benefici superavano di gran lunga il rischio. Offit ricorda una riunione dell'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) del 2000 su Rotashield: "Paese dopo paese si alzò alla fine di quell'incontro e disse, e cito," Se non è sicuro per i bambini americani, allora non è sicuro per i nostri figli . "" Un nuovo vaccino divenne disponibile 7 anni dopo. "Ma 2000 bambini sono morti al giorno per 7 anni", dice Offit.

"Penso che RotaShield abbia traumatizzato una generazione di vaccini e immunizzatori", dice l'epidemiologa dell'OMS Kate O'Brien. Ma finora, ci sono stati pochi segnali di paesi che rifiutano il vaccino AstraZeneca a causa delle decisioni di altri paesi, dice. E dopo il dramma del Rotashield, i paesi a basso reddito sono diventati più fiduciosi ed esperti nel prendere decisioni normative per il proprio contesto, dice O'Brien. "Penso che ora siamo in una situazione molto diversa."

Naturalmente, anche il pubblico deve volere un vaccino. Gagandeep Kang, virologo presso il Christian Medical College di Vellore, in India, dice che molti pazienti la chiamano per il disturbo della coagulazione. "Quindi sta influenzando la fiducia del vaccino in una certa misura", dice. "Ma non penso nemmeno che abbiamo davvero scelta, perché non abbiamo l'infrastruttura per distribuire i vaccini Pfizer e Moderna". In Ghana, "È difficile dire come la gente pensa a questo vaccino, perché non è qui", dice Amuasi: Il paese ha finito le dosi da somministrare, un problema molto più grande delle preoccupazioni per la sicurezza. (Amuasi ha ricevuto il suo primo colpo all'inizio di quest'anno, ma il suo appuntamento per il secondo colpo è stato annullato perché il paese non ha più dosi.)

Qual è il futuro dei vaccini vettoriali adenovirus?

Una volta che la pandemia globale inizierà a regredire, l'importanza relativa anche di un piccolo rischio di vaccino aumenterà. Man mano che vengono sviluppati altri prodotti poco costosi e facili da distribuire basati su diverse tecnologie, i vaccini basati sull'adenovirus giocheranno un ruolo minore. "Ad un certo punto, avremo bisogno di una strategia globale che si sposti dal vaccino AstraZeneca verso altri", dice Jha. Tali vaccini sono già in fase di sviluppo a Cuba, Kazakistan, Messico e altrove, osserva Hilda Bastian, una studiosa indipendente di medicina basata sull'evidenza. “Molti di questi paesi stanno arrivando con le proprie risposte. È stato solo più lento ", dice. Se questi nuovi vaccini vengono approvati e guadagnano fiducia, "allora in questo periodo il prossimo anno potrebbe avere un aspetto molto diverso", dice.

fonte: Science