La Miopia: come correggerla?

2. Correzione chirurgica della miopia

La correzione chirurgica della miopia è in continua evoluzione per cercare di correggere in toto il difetto refrattivo senza più bisogno di ausili. La correzione chirurgica prevede tre possibili vie, che sono:

- la refrattiva corneale

- la fachectomia

- l’impianto di lenti intraoculari fachiche.

Quale è la tecnica migliore?

Ognuna ha dei vantaggi e degli svantaggi. La scelta di ciascuna tecnica            dipende da una serie di fattori legati all’età del paziente, al difetto refrattivo, allo spessore corneale, alle dimensioni oculari, ad eventuali patologie oftalmiche ed alle condizioni cliniche del paziente.

Tabella 1.Caratteristiche delle tecniche chirurgiche di correzione refrattiva.

 

2.1 Refrattiva corneale

La correzione refrattiva corneale prevede un intervento, a livello della cornea, in modo tale da cambiare il potere refrattivo di questo mezzo diottrico così da compensare la maggiore profondità dell’occhio miope eliminando la necessità di indossare gli occhiali. Le tecniche chirurgiche utilizzate nella chirurgia con laser ad eccimeri sono principalmente due: PRK e LASIK. I primi interventi di chirurgia refrattiva risalgono a circa 40 anni fa (cheratectomia radiale), ma negli ultimi 20 anni prevalgono le tecniche che utilizzano laser ad eccimeri, da tutti riconosciute come più precise ed affidabili. I laser ad eccimeri sono strumenti estremamente sofisticati che emettono una radiazione ultravioletta capace di provocare l'evaporazione di sottilissimi strati di cornea senza danneggiare il tessuto sottostante.¹ E' possibile allora variare a piacimento la curvatura corneale eliminando il difetto di vista.

 

 

        trattamento PRK       

       

Trattamento con laser ad eccimeri

 

•  La tecnica chirurgica PRK, effettuata in anestesia topica, si compone dei seguenti tempi: una volta disteso il paziente sul letto operatorio, si rimuove l’epitelio, si centra il laser sulla cornea del paziente, si procede al trattamento sotto eye tracker, infine si applica una lente a contatto terapeutica. I pazienti da sottoporre ad intervento refrattivo, però, devono essere selezionati e rispondere a dei requisiti che limitano l’utilizzo del laser soltanto ad una parte della popolazione miopica. Le limitazioni di questo procedimento variano in rapporto a tre variabili che bisogna sempre considerare:

1) l’errore refrattivo;

2) lo spessore corneale;

3) il diametro pupillare.

Con questa tecnica si va ad assottigliare la cornea tanto quanto più è importante l’errore refrattivo da correggere. Perciò bisogna stare molto attenti nel trattare occhi con miopie moderate-elevate ma con una cornea sottile, perché si può andare incontro ad una ectasia iatrogena della cornea, causata da uno sfiancamento per eccessiva rimozione si tessuto stromale che purtroppo può arrivare a causare un deficit sia visivo che funzionale tale da richiedere un intervento di trapianto di cornea. Le complicanze delle operazioni di refrattiva corneale sono da ricercarsi principalmente in: infezioni, rare ma comunque possibili come in ogni atto chirurgico; ritardi di epitelizzazione, soprattutto nella tecnica di PRK; opacità corneali o “haze”, specialmente per le miopie elevate e nei casi di cicatrizzazione anomala; aloni notturni; decentramenti visivi; ipercorrezioni o ipocorrezioni, in quanto i laser ad eccimeri hanno una precisione del 95% e ciò si ripercuote non tanto sulle miopia di grado leggero quanto su quella di grado elevato.^2,3 Si sono riscontrate anche numerose variazioni dei valori aberrometrici sempre causati dall’eccessiva rimozione di tessuto corneale.

 

• La tecnica LASIKprevede la creazione di un lembo corneale (flap), finora con microcheratomo, oggi anche con laser a femtosecondi (differenziando la tecnica LASIK dalla IntraLASIK).

 

 

  

 trattamento lasik                             

laser a femtosecondi

 

 

Questo laser utilizza una luce infrarossa con spots della grandezza di pochi micron e determina un trattamento poco invasivo con la massima sicurezza legata all’azione non meccanica dell’incisione. Il taglio, infatti, viene effettuato tramite la produzione di microbolle di gas che consentono un’elevata precisione e un’altissima riproducibilità dei risultati. Una volta formato il lembo lo si solleva e si effettua il trattamento refrattivo con laser ad eccimeri del tessuto sottostante il lembo. Concluso il trattamento si riposiziona il lembo e lo si fa aderire ottenendo un decorso postoperatorio più breve e meno fastidioso. Le principali complicanze della LASIK sono: dislocamento traumatico del flap, epitelizzazione dell’interfaccia, haze intrastromale, infezioni, corpi estranei nell’interfaccia, secchezza oculare, complicanze del segmento posteriore, ectasia stromale, melting del lembo, induzioni di aberrazioni oculari di alto ordine.^4-9

In conclusione si può dire che questa chirurgia laser è ottima nei casi di miopia media-leggera, ma risulta essere rischiosa o del tutto inutilizzabile con pazienti con miopie elevate ed inoltre è una tecnica spesso irripetibile e irreversibile.

2.2 Fachectomia.

La facorefrattiva è un tipo di chirurgia utilizzata per la correzione di vizi refrattivi, che prevede l’asportazione di un cristallino ancora trasparente in pazienti con età superiore a 40-50 anni. Questa tecnica permette di risolvere deficit miopici molto elevati anche maggiori di 15-20 diottrie

 

 

 esempio di lente fachica  

 

 

 La fachectomia consiste nel frammentare il nucleo centrale del cristallino, ancora trasparente, grazie ad una sonda ad ultrasuoni e di aspirarlo. Una volta eliminato il nucleo si impianta una lente intraoculare correttiva, di cui esistono ad oggi molte varietà per forme e dimensione. Attualmente si utilizzano lenti intraoculari in acrilico idrofobo che è risultato essere il materiale più biocompatibile e con una ridotta incidenza di opacità capsulare posteriore. La lente intraoculare non provoca allergia, "rigetto", non richiede cure o manutenzione, consente un aspetto estetico normale, non interferisce con la visione naturale e il materiale è di durata illimitata. Le tecniche moderne di facoemulsificazione e l’utilizzo di nuove lenti pieghevoli ci permettono di praticare incisioni di dimensioni ridotte e “autosigillanti”. Inoltre il vantaggio di queste micro incisioni è rappresentato dal ridotto astigmatismo indotto dalla chirurgia. Ultimamente sono state sviluppate lenti intraoculari capaci di mimare l’accomodazione o di avere caratteristiche multifocali. Le controindicazioni assolute a questa tecnica chirurgica sono: anamnesi positiva per uveiti, alterazione dell’endotelio corneale (con una conta di cellule endoteliali inferiore a 2000 cell/mmq), alterazioni di forma e localizzazione della pupilla, aniridia, retinopatia diabetica, rubeosi iridea, maculopatie, pregressa chirurgia vitreo-retinica con scadente recupero funzionare,  microftalmo e monocoli. Per quanto riguarda invece le complicanze di questa chirurgia vanno ricordate: le infezioni, che possono essere anche importanti fino alla endoftalmite; la perdita di accomodazione, infatti il cristallino provvede alla funzione accomodativa; l’opacità della capsula posteriore, che si può comunque trattare mediante l’utilizzo di un raggio laser YAG; rischio di distacco di retina.

Con l’avvento delle lenti intraoculari di potere negativo è stato possibile impiantare anche i soggetti più miopi con conseguenti vantaggi: stato refrattivo postoperatorio migliore, stabilizzazione del vitreo anteriore con riduzione di rischio di distacco di retina postoperatorio, prevenzione del blocco pupillare da afachia.^10,11 L’eventuale difetto refrattivo residuo, raramente superiore alle 3 diottrie, può essere corretto con occhiali, lenti a contatto o con le tecniche rifrattive fotoablative con laser ad eccimeri (PRK e  LASIK).  Ad oggi, l’approccio più valido alle correzione delle miopie elevate, laddove sussistano le indicazioni suddette, ci sembra proprio la lens Exchange. La qualità della vista riferita da questi pazienti non è raggiungibile con nessun altro tipo di intervento correttivo, chirurgico e non. La fachectomia refrattiva è quindi da riservarsi a casi particolari magari con iniziale cataratta o per la correzione delle miopie molto elevate accettando lo svantaggio che è una tecnica irreversibile.

 

2.3 Lenti intraoculari fachiche. (file phakic IOL)

Questa tecnica chirurgica refrattiva permette la correzione della miopia moderata-elevata tramite l’inserimento di lenti all’interno delle due camere senza rimozione del cristallino, quindi preservando la capacità accomodativa presente nei pazienti giovani. La tecnologia delle lenti intraoculari fachiche è notevolmente migliorata negli ultimi 25 anni in termini di sicurezza ed efficacia. Le lenti intraoculari fachiche hanno inoltre il vantaggio di correggere gli errori refrattivi senza richiedere procedure chirurgiche a livello corneale, con susseguenti effetti sulla visione, specialmente quando si devono trattare miopie di grado elevato.¹² Il paziente che possiede delle controindicazioni al trattamento refrattivo corneale, come una cornea sottile o un difetto troppo elevato, può trovare beneficio con l’utilizzo di queste lenti. Infatti le moderne lenti hanno dimostrato di produrre eccellenti risultati per quanto riguarda la acuità visiva post operatoria, recupero visivo quasi immediato, ottima predittibilità dei risultati, tecnica reversibile e la possibilità di una chirurgia combinata, che unendo le caratteristiche delle lenti fachiche con quelle della refrattiva corneale, ci permette di trattare anche difetti visivi che rimanevano esclusi dall’una e dall’altra tecnica.¹³Esistono lenti:

 

• da camera anteriore(impiantate anteriormente all’iride) che si dividono a loro volta in lenti da appoggio angolare, come la lente AcrySof Cachet (Alcon), e lenti a fissazione iridea, come la Artiflex e la Verisyse (AMO). Queste hanno una procedura di impianto chirurgico molto semplice e simile ai primi tempi dell’intervento di cataratta.

 

 

   

   lente fachica a supporto irideo

 

 

• da camera posteriore(impiantate posteriormente all’iride ma anteriormente al cristallino, preservandolo) come la Visian ICL (STAAR) e la PRL (Ciba Vision). Richiedono però una procedura chirurgica più attenta.

 

              

             lente fachica da camera posteriore

 

 

Entrambe questi tipi di lenti si impiantano con microincisioni corneali e consentono una visione ottima e priva delle aberrazioni caratteristiche della refrattiva corneale. Richiedono, però anche una attenta valutazione preoperatoria della morfologia della camera anteriore del paziente per poter scegliere il corretto sizing della IOL in modo da evitare compliacanze camerulari.

Essendo comunque una tecnica chirurgica non è scevra da complicanze o effetti collaterali. Gli eventi avversi correlati alla chirurgia della camera anteriore sono quelle descritte per la fachectomia. Le lenti da camera anteriore possono causare inoltre: lesioni corneali per vicinanza all’endotelio, ovalizzazioni della pupilla, retrazioni iridee, infiammazioni croniche come uveiti e iridocicliti ed infine rischio di glaucoma per blocco pupillare. Le lenti da camera posteriore invece, presentano meno complicanze a livello corneale ma sono responsabili di: danni al cristallino con formazione di cataratta, cronica dispersione di pigmento che può dare origine ad un glaucoma pigmentario, possono  creare un blocco pupillare e infine possono ledere le fibre zonulari e lussarsi in camera vitrea.

 

3. Conclusioni

Attualmente esistono valide soluzioni adatte alla correzione della miopia ad iniziare dal classico occhiale tempiale o alle lenti corneali passando poi a trattamenti fotoablasivi con laser ad eccimeri fino a sofisticate tecniche chirurgiche. Ognuna ha le sue indicazioni, in rapporto all’età, al grado di miopia e della situazione anatomo-funzionale dell’occhio.

Compito quindi dell’oculista capire le singole esigenze del paziente recepirle, condurre una buona anamnesi per evidenziare patologie dismetaboliche o immunitarie che possano controindicare procedure chirurgiche ed iniziare quindi assieme al paziente un percorso consapevole per raggiungere il risultato specifico migliore.

 

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