Il follow-up delle malattie infiammatorie croniche intestinali

Il morbo di Crohn e la Colite Ulcerosa sono malattie infiammatorie croniche dell’intestino caratterizzate da un decorso cronico con esacerbazioni e remissioni difficilmente prevedibili (1-3).
Poiché la etiopatogenesi delle malattie infiammatorie croniche dell’intestino è sconosicuta la loro terapia per il momento è solo sintomatica cercando di mantenere il più possibile in remissione il paziente.
Tuttavia più del 60% dei soggetti ha in un anno una riacutizzazione e dopo 5 anni di malattia quasi il 100% dei pazienti presenta almeno una recidiva (4-5). La necesità annua di ricovero di questi pazienti è del 45%, mentre quella di intervento chirurgico del 70% in 15-20 anni (6).
Da qui la opportunità di una attenta sorveglianza non solo quando la malattia è in fase attiva ma soprattutto quando è in remissione.
Non esiste un protocollo rigido ma è fondamentale che ogni paziente inserito in uno qualsiasi dei progetto di sorveglianza ne diventi soggetto attivo.E’ fondamentale istruire il paziente, spesso colpito in giovane età e nel pieno dell’ attività lavorativa, sulla storia naturale della malattia e sulle sue varie fasi parte. Poichè i centri specialistici in grado di seguire pazienti affetti da malattie infiammatorie croniche dell’intestino sono ancora scarsi in Italia può essere utile, per evitare inutili e fastidiosi viaggi instaurare un rapporto a distanza con periodici appuntamenti telefonici che permettono un monitoraggio dell’andamento della malattia, il sostegno e la fornitura di consigli e istruzioni.
Perché ciò sia realmente funzinante è tuttavia indispensabile instaurare un positivo rapporto medico/paziente e che il soggetto sia in grado di riconoscere i sintomi e arrivare a gestire la terapia dei farmaci più comuni (steoidi, 5ASA ). Una corretta attenzione ai sintomi può evitare di effettuare un controllo tardivo rispetto alla riacutizzazione della malattia, ed evitare una terapia ben più impegnativa.
Il follow-up riguarda nel nostro caso le modalità con le quali si devono seguire nel tempo i pazienti affetti da malattie infiammatorie croniche dell’intestino ed ha lo scopo di :
- confermare lo stato di remissione sia clinica che endoscopica;
- valutare l’eventuale estensione della malattia;
- rilevare precocemente i sintomi delle recidive;
- identificare i pazienti a maggior rischio di recidiva;
-evidenziare l’eventuale discrepanza tra l’aspetto clinico e/o quello endoscopico;
-diagnosticare le manifestazioni extraintestinali;
- prevenire il viraggio verso la neoplasia.
Il follow-up del paziente con malattie infiammatorie croniche dell’intestino in fase di remissione prevede un controllo ogni 6 mesi con visita medica e valutazione dell’attività della malattia mediante esami ematochimici (VES, PCR, emocromo, sideremia, funzionalità epatica e renale).
Non è necessario ripetere a brevi intervalli indagini radiologiche e/o endoscopiche, in assenza di segni clinici di recidiva.
Anche i paziente sottoposti a resezione intestinale, superata la fase successiva all’intervento chirurgico, non necessitano di diversa osservazione . La colonscopia in questi casi, eventualmente può essere utile nel rilevare la presenza di flogosi del colon residuo la cui incidenza risulta in alcuni studi essere del 30%, causando una pouchite che deve essere trattata con terapia locale.
L’ecografia addominale invece, data la sua non invasività, può essere un esame che rientra nei programmi di sorveglianza purché si abbiano idonee professionalità e tecnologia.
Ovviamente l’approccio cambia nei casi in cui la malattia presenta segni di attività. I controlli clinici ed endoscopici devono essere allora più ravvicinati, ma sarà il medico a consigliare le scadenze più opportune in base all’attività della malattia e alla risposta alla terapia che varia da individuo ad individuo e da recidiva a recidiva.
Nella pratica quotidiana, la remissione clinica, endoscopica ed istologica non sempre coincidono, infatti nel 30% dei casi si ha remissione clinica ma persistono i segni endoscopici della malattia.

Bibliografia

1.Misiewicz JJ, Pouder RE, Venables CW et. al.:Inflammatory Bowel Disease (section 9) 677-807 in Disease of the gut and pancreas 2nd Ed.,1995 Blackell Science Ltd Editorial Office London.
2.Spiro H: Malattie infiammatorie del colon (parte sesta) 656-801 in Gastroenterologia Clinica Ed. Italiana 1995, McGraw-Hill Libri Italia Milano.
3.Caprilli R,Tonelli F,Capirso L et al.: La terapia delle malattie infiammatorie intestinali. Gastrienterology Intern (ed.ital.) 1993;4:84-89.
4.Binder V, Hendriksen C, Kreiner S:Prognosis in Crohn’s disease based on results from a regional patient group from the country of Copenhagen.Gut 1985;26:146-150.
5.Langolz E, Munkholm P,Dvidsen M et al.: Course of Ulcerative colitis:analysis of changes in disease activity over years.Gastroenterology 1994;107:3-11.
6.Lochs H, Prainer CH, Westphal G et al.:Course and clinical features of Crohn’s disease.
Dtsch Med Wochenschr 1985;110:1031-1034.
7.Bansky G,Buhler H,Stamm et al.:Treatment of distal ulcerative colitis with beclometasone enemas:high therapeutic efficacy without endocrine side effects.
Dis Colon Rectum 1987 30:288-292.
8.Campieri M,Paoluzzi P,D’Alessio G et al.:Better quality of therapy with 5-ASA colonic foam in active ulcerative colitis.A multicenter comparative trial with 5-ASA enemas.
Dig Dis Sci 1993;38:1843-1850.
9.Bresci G,Pertrucci A,Banti S:5-Aminosalicylic acid in the prevention of relapse Crohn’s disease in remission. A long term study. Int.. J Clin. Pharm. Res. 1991;11:200-202.
10.Bresci G,Parisi G,Banti S: Long-term therapy with 5-aminosalicylic acid in Crohn’s disease: is it useful? Our fuor years experience. Int.. J Clin. Pharm. Res. 1994;4:115-118.
11.Del Corso L, Bresci G, Moruzzi D et al.:5-Aminosalicylsaure in der rezidivprophylaxe des mordus Crohn. Dtsch Med Wochenschr 195;120:1723-1727.
12.Courtney MG, Nunes MB, Bergin et al.:Colonscopic but not histological appearances determine likelihood of relapse of ulcerative colitis. Am. J Gastroenterol 1991;86:243-249
13.Riley SA, Mani V, Goodman MJ et al.: Microscopic activity in ulcerative colitis:what does it mean? Gut 1991,32:174-178.
14.Brignola C,Lanfranchi GA, Campieri M et al.:Importance of laboratory parameters in the evaluation of Crohn’s disease activity. J Clin Gastroenterol 1986;245-148.
15.Lashner BA, Kane SV, Hanauer SB: Colon cancer surveillance in chronic ulcerative colitis.Historical study. Am J Gastroenterol 1009;85:1083-1087.
16.Collins RH, Feldaman M, Fordtran JS et. al.:Colon cancer , dysplasia, and surveillance in patients with ulcerative colitis. N. Engl. J Med. 1987;25:1654-1658.
17.Lashner BA, Kane SV, Hanauer SB et. al.: Colo cancer surveillance in chronic ulcerative colitis:historical cohort study. Am. J Gastroent. 1990,;85:1083-1087.
18.Lennard-Jones JE, Melville DM, Morson BC et. al.: Precarcer and cancer in extensive ulcerative colitis: findings among 401 patients over 22 years. Gut 1990;31:800-806.
19.Connell WR, Lennard Jones JE, Williams CB et al.:Factors affecting the outcome of endoscopic surveillance for cancer in ulcerative colitis.Gastroenterology 1994;107: 934-944.
20.Greenstein AJ, Janowitz HD, Sachar DB:The extra-intestinal conplications of Crohn’s disease and ulcerative colitis:a study of 700 patients. Medicine 10976;55:401-421.