Malnutrizione calorico-proteica e perdita di massa muscolare: un nuovo protocollo di screening da remoto

Le cause della malnutrizione sono complesse e multifattoriali. Diverse condizioni psico-sociali, fisiologiche e patologiche possono portare, specialmente in età avanzata o in pazienti con patologie complesse, a un'insufficiente assunzione di cibo e di conseguenza al mancato rispetto del fabbisogno energetico e proteico. Invecchiamento, demenza e depressione, malattie croniche, ricoveri multipli (immobilizzazione) e riduzione dell'appetito, da soli o in combinazione, contribuiscono tutti ad un alterato stato nutrizionale.

I nutrienti essenziali sono le sostanze che l’organismo non è in grado di sintetizzare o sintetizza in quantità insufficiente in rapporto ai fabbisogni fisiologici individuali e perciò devono essere forniti dall’apporto alimentare. L’assenza dei nutrienti essenziali dalla dieta (aminoacidi essenziali, acidi grassi essenziali, alcune vitamine e oligoelementi) ha delle conseguenze funzionali e metaboliche riconducibili allo stato di malnutrizione. La malnutrizione selettiva riguarda le conseguenze clinico-biologiche e funzionali della carenza o dell’insufficiente apporto alimentare di alcuni singoli elementi ritenuti essenziali.

In particolare, le proteine sono molecole organiche complesse la cui unità strutturale è rappresentata dagli aminoacidi. La “qualità“ delle proteine dipende dal tipo e dalla sequenza degli aminoacidi e questo profilo influenza il fabbisogno proteico. L’utilizzazione delle proteine alimentari è in parte determinata dal loro contenuto in aminoacidi essenziali. Vengono definiti “aminoacidi essenziali” quelli che l’organismo non può sintetizzare e che vengono apportati dall’alimentazione: leucina, isoleucina, istidina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina, triptofano e valina. Gli altri aminoacidi, sintetizzati dall’organismo, sono definiti “non essenziali”.

Le proteine sono gli elementi strutturali fondamentali dell’organismo; dopo l’acqua, le proteine rappresentano la componente maggiore del corpo. Le proteine svolgono un ruolo importante nella citogenesi e nella riparazione cellulare, nonché nei processi di crescita e sviluppo durante l’infanzia, l’adolescenza e la gravidanza. Entrano nella struttura degli enzimi e degli ormoni.

Le conseguenze della malnutrizione calorico-proteica portano alla perdita di massa e funzione muscolare, che è associata a esiti negativi sulla salute come disabilità motoria, malattie e infezioni, aumento dei tempi di recupero, scarsa qualità della vita e aumento della mortalità. Questo è un circolo vizioso in cui una ridotta massa muscolare e un declino della forza e/o della funzione rappresentano una causa o una conseguenza della disfunzione metabolica e dello sviluppo della malattia, soprattutto negli anziani.

Pertanto, il riconoscimento precoce della malnutrizione e la tempestiva somministrazione di “cure nutrizionali” possono anche aiutare a migliorare la vita dei pazienti riducendo al contempo i costi sanitari.

Poiché la malnutrizione è così fortemente associata alla perdita di massa e forza muscolare, questa sta emergendo come la nuova sfida della malnutrizione nella pratica clinica.

La malnutrizione è uno dei principali fattori di rischio della sarcopenia e funge da motore della perdita di massa e funzione muscolare, che sono le caratteristiche principali. La malnutrizione e la sarcopenia sono comuni e si sovrappongono negli anziani. In effetti, entrambe le entità sono prevalenti tra gli anziani di età pari o superiore a 65 anni, specialmente in quelli ospedalizzati o che vivono in casa di riposo o RSA. Pertanto, la valutazione della massa muscolare è fondamentale per la diagnosi di entrambe le condizioni.

Un'altra sfida che deve essere presa in considerazione è la presenza di malnutrizione tra le persone obese, soprattutto alla luce della crescente prevalenza dell'obesità in tutto il mondo e della presenza di obesità sarcopenica. L'obesità sarcopenica è la presenza di una bassa percentuale di massa magra nonostante la presenza di obesità ed è stata associata in modo indipendente con una morbilità e una disabilità peggiori rispetto alla sola sarcopenia o alla sola obesità.

Rappresentanti delle quattro più grandi società globali di nutrizione parenterale ed enterale (PEN) provenienti da Europa, Nord e America Latina e Asia (ESPEN, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ASPEN, Federacion Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutricion Clinica y Metabolismo, FELANPE e The Parental and Enteral Nutrition Society of Asia, PENSA che comprende la Global Leadership Initiative on Malnutrition, GLIM), hanno collaborato per creare un consenso sui criteri diagnostici per la malnutrizione. Questo gruppo di consenso ha fornito criteri per la diagnosi di malnutrizione che possono essere utilizzati per tutti i pazienti e in tutti i contesti clinici sulla base di un modello in due fasi per lo screening del rischio e la successiva diagnosi, che richiede almeno un criterio fenotipico (perdita di peso, basso indice di massa corporea o ridotta massa muscolare) e un criterio eziologico (riduzione dell'assunzione di cibo o malassorbimento o infiammazione). È importante sottolineare che una bassa massa muscolare è stata proposta come parte integrante della definizione di malnutrizione.

Protocollo nutrizionale da remoto R-MAPP

Anche nell'era della pandemia COVID-19 ogni paziente dovrebbe avere accesso alle cure nutrizionali come parte integrante dei servizi sanitari. In queste nuove circostanze è cruciale approvare protocolli pragmatici per la valutazione nutrizionale e la prescrizione di supporto nutrizionale immediatamente fruibili dal medico di base e possibilmente adattabili ai servizi di telemedicina. Inoltre, dovrebbe essere fatto ogni sforzo per evitare la valutazione diretta delle persone affette da COVID-19 da parte dei loro medici di base. Al fine di ridurre al minimo i contatti non necessari, la consulenza nutrizionale può essere eseguita per telefono, teleconferenza o altri canali digitali quando opportuno e possibile.

Nella situazione attuale abbiamo bisogno di strumenti per la valutazione a distanza dello stato nutrizionale per tutti i pazienti che potenzialmente necessitano di cure nutrizionali ma al tempo stesso non possono essere visitati dal loro medico. Inoltre, sono necessari protocolli chiari per la valutazione e l'assistenza nutrizionale per i pazienti affetti da COVID-19 e per quelli in fase di guarigione dalla malattia.

Al fine di poter rispondere a questa esigenza, è stato recentemente proposto l'uso di una combinazione di due semplici strumenti clinici validati per identificare il rischio nutrizionale e la perdita di massa e funzione muscolare (sarcopenia), utilizzabile da remoto su piattaforme digitali (applicazioni per tablet e smartphone)  adatte a tutti gli operatori sanitari. Le due scale di screening proposte sono il Malnutrition Universal Screening Tool ("MUST") per lo stato nutrizionale e il SARC-F per la sarcopenia. L'acronimo per lo strumento è R-MAPP, come per Remote e Malnutrition APP, e lo strumento è stato sviluppato come una vera e propria “applicazione”.

Lo strumento è molto semplice ed efficace in quanto può essere utilizzato a distanza, senza in questa prima fase avere un diretto contatto con il paziente. Tre criteri sono utilizzati nella valutazione "MUST" per valutare il rischio di malnutrizione: indice di massa corporea (BMI), perdita di peso involontaria ed effetto di una eventuale malattia acuta sullo stato nutrizionale. Al fine di valutare la perdita di massa muscolare e funzionalità senza strumenti e procedure diagnostiche, il questionario SARC-F può essere utilizzato come test di screening rapido per la sarcopenia basato solo su elementi di prestazione funzionale: forza, capacità di deambulare, capacità di alzarsi da una sedia, salire le scale ed eventuali episodi di cadute. Se il paziente è classificato come a rischio di malnutrizione (MUST positivo) e/o il SARC-F è predittivo di sarcopenia, dovrebbe essere prescritto un piano di intervento nutrizionale.

Intervento nutrizionale

La terapia nutrizionale deve essere adattata alle esigenze del paziente e può essere soddisfatta con la normale dieta oppure con supplementi nutrizionali speciali. Per la maggior parte dei pazienti, il fabbisogno energetico è compreso tra 25 e 35 kcal per chilogrammo di peso corporeo al giorno e dovrebbe essere garantito almeno 1 g di proteine per kg di peso corporeo al giorno. Per i pazienti obesi o quelli con obesità sarcopenica, il peso corporeo ideale dovrebbe essere utilizzato per il calcolo del fabbisogno.

In termini di proteine, è necessaria cautela nei pazienti con grave malattia renale (ad es. GFR 30 mL / min / 1,73 m2) e non dovrebbe essere superiore a 0,6 g / kg di peso corporeo / giorno a meno che non siano sottoposti a dialisi.

La perdita della massa muscolare e della funzione (sarcopenia) è un problema comune nelle persone anziane e in altri pazienti di tutte le età con malattie muscolari acute e croniche, affette da neoplasia, insufficienza cardiaca cronica, cirrosi epatica, malattia polmonare ostruttiva cronica, malattie neuromuscolari, infezioni croniche e poli-morbilità. La sarcopenia può essere un evento importante nei pazienti post-terapia intensiva COVID-19. In mancanza di un intervento farmacologico specifico e affidabile per la sarcopenia, le misure nutrizionali sono il cardine del trattamento. Queste misure includono la terapia fisica e / o l'allenamento di resistenza insieme al supporto nutrizionale: integrazione con proteine (1-1,5 g / kg / giorno), amminoacidi specifici o loro metaboliti (beta-idrossi-beta-metilbutirrato - HMB), e vitamina D (800-1000 UI / giorno).

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