Medici di famiglia: la guida per riaprire gli ambulatori

Un vademecum a disposizione dei medici di famiglia per garantire la sicurezza nei loro studi nell'era del coronovavirus. Una serie di protocolli operativi a cui attenersi scrupolosamente per gestire al meglio la Fase 2. E' il contenuto del documento “Protocollo per gli Ambulatori Medici per la gestione post-emergenza Covid-19” messo a punto dalla FIMMG per i medici di medicina generale italiani. (clicca qui per scaricare il documento completo)

All'interno una serie di misure organizzative strumentali ad assicurare la massima sicurezza gestionale degli studi di medicina generale. Indicazioni generali che i medici potranno poi adattare alla situazione reale e concreta dei singoli studi.

“Prosegue con questo documento l’attività di indicazione ai colleghi sulle procedure per la tutela loro e dei pazienti – sottolinea il segretario nazionale della FIMMG Silvestro Scotti – che sin dall’inizio della pandemia, con la proposta di scheda di valutazione per il triage telefonico e da ultimo nelle scorse settimane con il documento sulla gestione territoriale da parte dei mmg dei casi sospetti o accertati di Covid 19 inviato anche all’attenzione del Ministro, la FIMMG ha elaborato e messo a disposizione. La medicina generale, ritiene suo ruolo e responsabilità, forte proprio della sua autonomia organizzativa, che in assenza di informazioni specifiche e orientamenti, quello di proporre procedure sul proprio e specifico modello assistenziale. Basterebbe ricordare come, sin dal primo momento dell’emergenza ha assunto su di sé il ruolo e la responsabilità di elaborazione e messa a punto di strumenti per i medici, protocolli organizzativi e procedure utili anzi necessarie per la gestione dell’emergenza sul territorio”.

Scotti ha ribadito che “la medicina generale è parte attiva e propositiva del SSN, è già parte del sistema”. “Non si diventa parte del sistema attraverso la contrattualità – ha sottolineato riferendosi alla proposta di chi li vuole “portare all’interno del sistema” - ma attraverso la responsabilità professionale, il ruolo e i compiti che dalla convenzione derivano, non serve altro che saper usare lo strumento convenzionale a livello nazionale, regionale e aziendale, come si sta rendendo evidente su molte iniziative di eccellenza anche su emergenza Covid-19 partite proprio dalla medicina generale e presenti proprio nei territori più colpiti”. Nel documento di sei pagine sono contenuti protocolli per il personale di segreteria, per la gestione dei pazienti, dei casi sospetti e di situazioni di emergenza, ma anche procedure di sanificazione e disinfezione. Spazio infine ai dispositivi di Protezione Individuale e Dispositivi Medici.

 Protocollo per gli Ambulatori Medici per la gestione post-emergenza Covid-19

L’esperienza nel contenimento della infezione da Covid-19 ha insegnato che il contenimento si ottiene principalmente tramite un valido filtro sul territorio che impedisca un accesso non perfettamente regolato agli ospedali. È evidente che in tal senso un ruolo importante hanno gli ambulatori medici e specialistici. È altrettanto evidente che negli ambulatori medici, ove non siano contemplate condizioni di massima sicurezza nella concreta gestione degli studi, possono determinarsi situazioni critiche, talvolta gravi sia per i medici che per i pazienti, con pericolo di ulteriore diffusione della infezione virale. Al fine di evitare l’insorgenza di tali situazioni critiche appare necessario predisporre idonei protocolli operativi anche per la gestione degli studi, a cui ci si attenga scrupolosamente.

Appare opportuno, quindi, fornire alcune indicazioni di ordine generale operative che possano costituire un parametro di riferimento per definire best practice per la gestione degli studi. È evidente che tali indicazioni (di ambito generale) dovranno essere declinate, in particolare, in modo adeguato con riferimento alla tipologia della singola struttura, anche in relazione alla eventuale presenza di collaboratori (sia amministrativi che para-sanitari) ed al numero di professionisti sanitari che vi afferiscono. Sotto tale profilo, peraltro, sembra opportuno provvedere, da parte dei responsabili delle singole strutture che abbiano adottato tale documento, all’aggiornamento e all’integrazione del Documento valutazione rischi (DVR).

In tale ottica funzionale, dunque, appare opportuno indicare una serie di misure organizzative che siano strumentali ad assicurare la massima sicurezza gestionale degli studi di medicina generale, con la precisazione che tali indicazioni sono certamente meritevoli di specificazioni ed adattamenti in relazione alla concreta struttura organizzativa dei singoli studi. In tale ottica collaborativa, dunque, al solo fine di fornire uno strumento di orientamento per i destinatari del presente documento, si forniscono una serie di chiarimenti organizzativi sulle più idonee misure organizzative riferite a:

1) protocollo per il personale di segreteria;

2) protocollo per i percorsi;

3) protocollo per l’ambulatorio del medico e gestione dei pazienti;

4) protocollo per l’ambulatorio del medico e gestione pazienti casi sospetti o in situazione di emergenza;

5) procedure di sanificazione e disinfezione;

6) dispositivi di Protezione Individuale e Dispositivi Medici.

1) Protocollo per il personale di segreteria

a) Prenotazione telefonica della visita ambulatoriale: viene effettuata dal personale di segreteria, secondo il processo di seguito indicato:

 identificazione del paziente fruitore della prestazione,

 indicazione dell’orario della visita,

 elencazione ed informazione sulle principali indicazioni che il paziente deve rispettare per l’accesso allo studio e per lo svolgimento della visita, per tutto il tempo di permanenza.

b) Misure di protezione per il personale:

 La segretaria mantiene la pulizia scrupolosa delle superfici ove si volge la sua attività (monitor, tastiera computer, penne, telefono, stampanti, ecc.). Il personale di segreteria deve indossare guanti e mascherina che vanno cambiati ogni turno di lavoro, salva l’ipotesi di immediata sostituzione di tali presidi di protezione individuale nell’ipotesi in cui essi risultino inumiditi o esposti a pericolo di eventuale contaminazione per effetto del contatto con oggetti del paziente, come bancomat, carte di credito, denaro, ecc.. Sul bancone della reception, ove possibile, posizionare schermi protettivi trasparenti.

c) Accoglienza:

 l’accesso all’ambulatorio di norma è consentito solo al paziente fruitore della prestazione; unica eccezione è costituita dall’ipotesi in cui il paziente sia persona non autosufficiente;

 nei locali di immediato accesso dello studio e di sosta dei pazienti è esposta una specifica informativa scritta sulle misure di sicurezza da rispettare a tutela della salute del personale sanitario, amministrativo, para-sanitario e dei pazienti;

 consegna al paziente fruitore della prestazione, qualora ne sia sprovvisto, di mascherina e guanti monouso. Utilizzazione, prima di indossare i guanti monouso, da parte del paziente, della soluzione idroalcolica al 70% per la disinfezione delle mani;

d) Sala d’aspetto:

 se necessario il paziente fruitore della prestazione viene fatto accomodare nella sala d’aspetto;

 tenuto conto che la visita è stata programmata dalla segreteria è obbligatorio che nella sala d’aspetto sia ampiamente e scrupolosamente rispettato il distanziamento personale (oltre 1 metro) anche attraverso apposite sedute idoneamente allocate;

 qualora occasionalmente non sia possibile attuare tale distanziamento, previa informativa si darà indicazione al paziente di ritornare al poliambulatorio dopo un opportuno intervallo di tempo;

 porre a disposizione dei pazienti idonei mezzi detergenti per le mani anche grazie a specifici dispenser;

 eliminare dalla sala d’aspetto riviste, libri, giocattoli per bambini, ecc.;

 le sedute della sala sono disposte in maniera da consentire il distanziamento superiore ad un metro tra i pazienti. Ciò si può ottenere o eliminando sedie o ponendo dei nastri segnaletici su quelle che non devono essere utilizzate;

 la sala d’aspetto deve essere idoneamente e periodicamente arieggiata, sanificata ed igienizzata.

2) Protocollo per i percorsi

a) Viene identificato un percorso "pulito" e uno "sporco"; qualora non siano disponibili locali ad hoc possono essere utilizzati armadi appositi per il pulito ove depositare materiale monouso confezionato necessario alla pratica assistenziale e i dispositivi da utilizzare. Per il percorso dello sporco se non sono disponibili locali ad hoc possono essere previsti armadi dove allocare il materiale per le pulizie e per i rifiuti. Questi ultimi devono essere considerati sempre come rifiuti pericolosi a rischio infettivo e smaltiti secondo le normative vigenti.

b) Percorso fruitori dell’assistenza, percorsi personale. I fruitori dell’assistenza possono accedere ad una sala d’aspetto, regolata da un preciso distanziamento sociale. Deve essere presente un bagno dedicato. Il percorso del personale prevede l’alloggiamento della segreteria con spazi idonei in cui viene rispettato il distanziamento sociale con i pazienti, a tale scopo è prevista apposita segnalazione visiva. È, inoltre, presente l’indicazione del bagno dedicato per il personale; anche nei bagni utilizzare sempre materiale monouso. Per i servizi igienici va effettuata, dopo ogni utilizzo, una disinfezione delle superfici, areando opportunamente dopo l’impiego.

c) Per l’accesso di fornitori esterni o manutentori individuare opportune tempistiche al fine di evitare occasioni di contatto con i pazienti.

La consegna di materiale e dispositivi medici deve avvenire, ove possibile, ad orari concordati, previo appuntamento, e in prossimità dell’ingresso dello studio.

3) Protocollo per l’ambulatorio medico e gestione pazienti.

a) Programmazione nel caso di studi condivisi tra più medici:

Nei casi in cui l’utilizzo degli studi è ordinariamente previsto in fasce orarie diverse (ad esempio medico 1 al mattino, medico 2 al pomeriggio) è necessario:

 condividere tutti i protocolli e le procedure necessari alla gestione dell’attività;

 provvedere a sanificare gli arredi, l’ambiente e gli strumenti a fine utilizzo, tassativamente nel caso di condivisione della stanza;

 prevedere la custodia separata degli indumenti da lavoro di ciascun medico;

 avvisare preventivamente i Colleghi nel caso di eventuali spostamenti di orario o di visite effettuate in orario diverso, per prevenire assembramenti in sala d’aspetto.

Nel caso di studi in cui sono presenti più medici nelle stesse fasce orarie si definiscono procedure per il coordinamento dell’attività:

1. Le prenotazioni vengono fatte secondo procedura concordata tra i medici in modo che in sala d’aspetto sia sempre presente un numero di pazienti complessivo compatibile con le dimensioni del locale e le misure di distanziamento, in modo da prevedere una distanza superiore ad un metro.

2. Può essere utile concordare ed uniformare il tempo programmato per ogni visita e prevederne inizio sfalsato tra i vari medici

3. Ove possibile si individua la parte della sala di aspetto riservata ai pazienti di ciascun medico

b) Procedure generali:

 Prediligere l’utilizzo degli strumenti informatici, secondo procedure conformi alle norme della privacy, per l’acquisizione di documentazione, la richiesta dei farmaci ripetitivi da parte dei pazienti e l’invio delle prescrizioni, al fine di limitare l’accesso agli studi.

 ammettere nell’ambulatorio solo il fruitore della prestazione;

    predisporre indicazioni anche visive per il rispetto del distanziamento sociale;

 il medico deve lavare le mani prima e dopo di ogni visita;

 il medico verifica che il paziente sia dotato di guanti e apposita mascherina; se necessario da indicazione di usufruirne presso la segreteria, o secondo una modalità alternativa ed idonea;

 il medico indossa mascherina, schermo facciale, o appositi occhiali (ove necessario), guanti monouso e, in generale, qualsiasi ulteriore dispositivo di protezione individuale sia idoneo al fine di minimizzare il rischio di contagio virale. Durante l’esame obiettivo del paziente, se ritenuto necessario, il medico attua tutte le precauzioni possibili anche attraverso apposite informative al paziente;

 tutte le attività che vengono svolte per il singolo paziente devono essere precedute da una opportuna preparazione delle attrezzature e dei presidi diagnostici, materiali, ecc. adeguatamente disinfettati;

 coprire con materiale monouso, ove possibile, le superfici che possono venire a contatto con i pazienti.

4) Protocollo per l’ambulatorio medico e gestione pazienti casi sospetti o in situazione di emergenza.

 Il medico in situazioni dubbie valuta le circostanze tramite triage telefonico prima della indicazione dell’appuntamento per la visita;

 qualora vi sia un sospetto di paziente covid-19 positivo il medico fornisce le indicazioni previste dai protocolli regionali/aziendali dedicati alla gestione dei casi sospetti anche rispetto all’eventuale visita domiciliare da parte del personale a ciò preposto;

 qualora per situazioni straordinarie non previste il medico constata di trovarsi di fronte ad un caso di paziente sospetto per covid-19 positivo effettua un rigoroso distanziamento del paziente con invio al domicilio per la quarantena e prescrizione delle misure necessarie previste dai protocolli regionali/aziendali;

 il medico predispone quanto previsto dai protocolli regionali/aziendali anche rispetto alla richiesta di un intervento domiciliare all’abitazione del paziente.

 il medico sospende l’attività ambulatoriale e annota le persone che possono essere venute a stretto contatto con il paziente;

 fornisce immediate indicazioni, secondo un protocollo precedentemente predisposto, al fine di disporre la sanificazione ed igienizzazione dei locali.

5) Sanificazione e disinfezione.

Le procedure di sanificazione e disinfezione sono raccomandate secondo le modalità di disinfezione continua, periodica e terminale.

L’aerazione naturale all’interno dei locali chiusi, ovvero il ricambio d’aria meccanico quando quello naturale non è possibile, rappresenta il sistema di sanificazione più semplice e rapido da adottare per ridurre il rischio di trasmissione di agenti infettivi.

La modalità di disinfezione continua, si attua costantemente quando necessaria:

 è necessario effettuare una pulizia giornaliera e la sanificazione periodica dei locali, degli ambienti di lavoro (ivi compresi i relativi strumenti quali, in via esemplificativa, tastiere, schermi touch, mouse, etc.) e delle aree comuni e di svago con adeguati detergenti (Circolare del ministero della Salute del 22 febbraio 2020, n. 5443: ipoclorito di sodio 0,1%- 0,5%, etanolo 62%- 71% o perossido di idrogeno 0,5%);

 qualora sia presente in studio una persona affetta dal virus, è necessario disinfettare le superfici con ipoclorito di sodio 0,1% dopo pulizia con detergente neutro (Circolare del Ministero della Salute del 22 febbraio 2020, n. 5443) unitamente alla loro ventilazione. In aggiunta, il datore di lavoro può «organizzare interventi particolari/ periodici di pulizia».

Il personale competente o le Ditte incaricate effettuano le attività di igienizzazione quotidiana prestando particolare attenzione alla pulizia dei piani di lavoro, delle maniglie delle porte e delle finestre, degli interruttori della luce. La disinfezione periodica viene effettuata quotidianamente secondo quanto previsto dal protocollo Regionale che prevede la pulizia e detersione dei pavimenti e delle superfici. Particolare attenzione viene assicurata ai bagni e agli ambulatori. La disinfezione terminale è necessaria quando si è venuti a contatto con un caso sospetto di COVID-19. In tale situazione oltre alle procedure di sanificazione devono essere diffusamente utilizzate procedure di disinfezione.

6) Dispositivi di Protezione Individuale e Dispositivi Medici.

Il personale medico deve indossare di norma guanti e mascherina chirurgica e schermi facciali.

In caso di accesso alle vie respiratorie ravvicinate i DPI da indossare sono:

 mascherina Ffp2 o Ffp3;

 i DPI per occhi: maschere o schermi facciali che garantiscano la protezione degli occhi anche laterale;

 camice monouso;

 guanti in lattice o nitrile.

Praticare l’igiene delle mani prima di indossare, prima di rimuovere e dopo aver rimosso i DPI.

È preferibile che le divise da lavoro non siano portate a casa ma lavate all’interno del presidio sanitario o consegnate a ditta specializzata (servizio lavanderia).

7) Ulteriori misure.

 aggiornare ed integrare il Documento di Valutazione dei Rischi (DVR), ove previsto;

 aggiornare la formazione e informazione del personale (ove presente), con specifico addestramento sull’utilizzo dei DPI forniti;

 rispettare le regole di corretta manutenzione delle apparecchiature prescritte o suggerite dal fabbricante o produttore.