Chirurgia prostatica e disfunzione erettile: meta-analisi su 2317 pazienti

Sebbene appaia evidente da numerose esperienze cliniche l’efficacia degli IPDE5, farmaci indicati nel trattamento della disfunzione erettile (DE), nel migliorare la funzione erettile dopo chirurgia prostatica di tipo nerve sparing bilaterale, non è chiaro se possano indurre un recupero spontaneo indipendente dalla assunzione del farmaco. Inoltre, rimangono aperte alcune questioni: quando è opportuno iniziare il trattamento? Le caratteristiche farmacologiche - come la emivita – possono  influenzare  l’efficacia?

Questa meta-analisi si basa su studi randomizzati placebo-controllati pubblicati che hanno studiato pazienti con DE post prostatectomia.

Gli studi corrispondenti ai criteri inclusivi e che hanno analizzato l’effetto dei vari IPDE5 sono i seguenti: 1) Brock et al. 2003 con Vardenafil 10 e 20 mg; Montorsi et al 2004 con Tadalafil 20 mg; Padma-Nathan 2008 con Sildenafil 50 e 100 mg; Montorsi et al (2008) con Vardenafil 10 mg; Mulhall et al 2013 con Avanafil 100 e 200 mg; Montorsi et al (2014) con Tadalafil 5 e 20 mg; Pavlovich et al. (2013) con Sildenafil 50 mg.

Sul totale di 2317 soggetti arruolati nei sette studi, 2215 hanno riportato DE postchirurgia (95,6%).

Riguardo al tipo di trattamento i risultati indicano che sia l’uso on-demand sia l’uso daily hanno prodotto miglioramenti rispetto al placebo, dimostrando una significativa efficacia (21,1% per i gruppi on demand e 18,8% per daily rispetto al 9,6 % e 13,3% del placebo). L’uso on demand ha quindi più probabilità di successo rispetto al trattamento daily nella ripresa della funzione erettile. Se si considera il SEP3 (terza domanda del questionario SEP, Sexual Encounter Profile, che indaga l’effetto sul mantenimento dell’erezione per un rapporto soddisfacente) entrambi i regimi hanno tuttavia dato analoga risposta.

Nei tre studi specificatamente disegnati per valutare differenze di efficacia dei differenti regimi, l’uso dei prodotti a breve durata di azione (short-acting) è stata superiore ai long acting nel ripristino della funzione erettile. Relativamente al SEP3 l’analisi ha indicato una efficacia 2,36 volte più alta per gli short acting rispetto a 1,81 volte per i long acting: la emivita maggiore quindi non pare influenzare la efficacia.

Relativamente al tempo di inizio della terapia con IPDE5 rispetto all’intervento chirurgico, questa analisi ha indicato un migliore effetto sulla funzione erettile e sul SEP3 allorchè il trattamento viene instaurato tardivamente (a sei mesi o più dall’intervento). Va rilevato che nessuno degli studi considerati è stato disegnato per indagare questo aspetto. E’un risultato inaspettato e potrebbe essere correlato al danno neuronale immediato post chirurgico che induce una più bassa risposta ai farmaci (riduzione di NO da parte dell’endotelio danneggiato).

La valutazione del ripristino della funzione erettile dopo sospensione prolungata del trattamento farmacologico indica che non vi sono effetti benefici dopo il periodo di sospensione del farmaco (6-8 settimane).

Le variazioni in dosaggi dei IPDE5, durata del trattamento e suo inizio dovrebbero essere esplorati in maggior dettaglio con trials specificatamente disegnati.

In conclusione, le evidenze considerate nella presente analisi dimostrano un effetto benefico circa l’uso degli IPDE5 anche se i risultati non sono generalizzabili su tutti i soggetti in trattamento dopo prostatectomia radicale nerve sparing.

In Italia attualmente i farmaci per il trattamento della DE in soggetti sottoposti a prostatectomia sono dispensati dal SSN secondo la Nota 75 da parte di specialisti (andrologo, endocrinologo, neurologo, urologo) afferenti al SSN secondo piano terapeutico, nelle formulazioni di utilizzo on demand con vari dosaggi.

Bibiografia

1. Limoncin E. er al. Erectile function recovery in men treated with phosphodiesterase type 5 inhibitor administration after bilateral nerve sparing radical prostatectomy: a systematic review of placebo- controlled randomized trials with sequential analysis. Andrology,2017,5,863-872
2. Gazzetta Ufficiale n.7 del 10/01/2017

L.I.T. COM. 03.2018.3481