Stenosi valvolare aortica

La stenosi aortica è la più frequente valvulopatia primaria con indicazione operatoria. Com’è noto, l’ecocardiografia è la tecnica chiave per la valutazione anatomica della valvola e della radice aortica e soprattutto per quantificare la severità. Per la decisione clinica è sempre necessaria una valutazione multi parametrica, anzitutto nei pazienti asintomatici: area valvolare, flusso transvalvolare, gradiente medio, dimensioni e funzione del ventricolo sinistro, grado di calcificazione valvolare, pressione arteriosa, status funzionale.

Il più importante parametro, ovvero l'elemento centrale nel giudizio rimane sempre il gradiente medio (Gmed). In presenza di gradienti transvalvolari alti (Gmed > 40mm) e AVA < 1 cm², la diagnosi di stenosi aortica severa è certa. In caso di basso gradiente (Gmed < 40 mmHg) e basso flusso (definito da uno stroke volume index < 35 ml/m²) con AVA < 1 cm², la valutazione della severità si complica e richiede indagini piu’ articolate, con un algoritmo decisionale diverso.

Se il basso flusso è dovuto alla disfunzione sistolica del ventricolo sinistro (FEVS < 50%) l’ecografia con dobutamina a basso dosaggio può differenziare, dopo la normalizzazione del flusso, una vera stenosi severa (AVA < 1cm²) da una stenosi pseudosevera (AVA > 1cm²).

In presenza di stenosi aortica a basso flusso (stroke volume index < 35 ml/m²) e basso gradiente (Gmed < 40 mmHg), con piccola cavità ventricolare sinistra, ma con funzione sistolica preservata (FEVS >50%) è necessario escludere tutti i possibili errori di misurazione. Si richiede pertanto una particolare attenzione nella misurazione del diametro del tratto di efflusso del ventricolo sinistro, essendo esso il parametro più predisposto ad errori. Un'ulteriore conferma avviene attraverso l'utilizzo di un’altra tecnica d'imaging: 3D TEE, multislice CT, RMN. In questa particolare condizione la quantificazione del grado di calcificazione valvolare tramite multislice CT ha guadagnato particolare importanza, essendo direttamente correlato con il grado di severità della stenosi valvolare aortica.

In caso di basso gradiente (Gmed < 40mmHg), flusso normale (stroke volume index > 35 ml/m²) e funzione sistolica ventricolare sinistra preservata (FEVS > 50%) è necessaria la rivalutazione di tutti i parametri. Se si conferma basso gradiente con flusso normale la stenosi aortica non è severa e questi pazienti non hanno beneficio dall’intervento chirurgico.

Dal punto di vista clinico tutti i pazienti sintomatici con stenosi aortica severa hanno indicazione chirurgica (sostituzione valvolare / impianto valvolare transcatetere) a prescindere dal tipo di stenosi aortica (flusso normale o basso flusso). L’unica controindicazione sono i pazienti con comorbidità severe ed improbabilità di miglioramento in termini di qualità di vita o sopravvivenza con l’intervento.

I pazienti asintomatici con stenosi aortica severa hanno indicazione all’intervento in caso di disfunzione sistolica ventricolare sinistra non dovuta ad altre cause (FEVS < 50%).

Sempre in assenza di sintomi i pazienti con stenosi severa e normale funzione sistolica ventricolare sinistra hanno indicazione di eseguire un test ecocardiografico sotto sforzo, che pone indicazione chirurgica in caso di sviluppo dei sintomi sotto sforzo - correlati alla valvulopatia aortica, o di riduzione della pressione arteriosa sotto sforzo. Inoltre, il test ecografico da sforzo fornisce informazioni prognostiche con l’aumento del gradiente transvalvolare medio sotto sforzo o la comparsa di disfunzione ventricolare sinistra durante l’attività fisica.

I pazienti asintomatici con stenosi aortica severa, normale funzione ventricolare sinistra e normale prova da sforzo (assenza di sintomi o ipotensione sotto sforzo), necessitano una attenta valutazione del rischio-beneficio. In caso di basso rischio chirurgico la sostituzione valvolare aortica può essere presa in considerazione in presenza di elementi predittori per lo sviluppo dei sintomi ed eventi avversi: caratteristiche cliniche (età avanzata, presenza di fattori di rischio per aterosclerosi), ecocardiografiche (stenosi aortica molto severa con velocità massima > 5.5 m/s, calcificazioni valvolare severe ed un aumento della velocità transvalvolare di > 0.3m/s/anno, aumento del Gmed > 20 mmHg durante l’esercizio, ipertrofia ventricolare sinistra eccessiva, disfunzione longitudinale del ventricolo sinistro, ipertensione polmonare severa con pressione arteriosa sistolica polmonare a riposo > 60 mmHg senz’altra giustificazione, confermata da misurazioni invasive) o in presenza di livelli molto alti del peptide natriuretico atriale (BNP > 3 volte il valore normale aggiustato in base all’età e sesso), confermati da misurazioni ripetute e senz’altra giustificazione.

Pazienti asintomatici con stenosi aortica severa, normale funzione sistolica del ventricolo sinistro, normale prova da sforzo e senza elementi predittori non hanno indicazione per la chirurgia precoce. Tali pazienti devono essere rivalutati al massimo ogni 6 mesi per la comparsa di sintomi o cambiamenti dei parametri ecocardiografici. La misurazione del BNP può essere considerata. In pazienti con stenosi aortica non severa la rivalutazione è necessaria ogni anno o ogni 2-3 anni in base al grado di calcificazione della valvola aortica.

 Riferimenti bibliografici

European Heart Journal (2017)00, 1–53 ESC/EACTS GUIDELINES doi:10.1093/eurheartj/ehx391;  2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease The Task Force for the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Authors/Task Force Members: Helmut Baumgartner* (ESC Chairperson) (Germany), Volkmar Falk*1 (EACTS Chairperson) (Germany), Jeroen J. Bax (The Netherlands), Michele De Bonis1 (Italy), Christian Hamm (Germany), Per Johan Holm (Sweden), Bernard Iung (France), Patrizio Lancellotti (Belgium), Emmanuel Lansac1 (France), Daniel Rodriguez Munoz (Spain), Raphael Rosenhek ~ (Austria), Johan Sjo¨gren1 (Sweden), Pilar Tornos Mas (Spain), Alec Vahanian (France), Thomas Walther1 (Germany), Olaf Wendler1 (UK), Stephan Windecker (Switzerland), Jose Luis Zamorano (Spain)