La biopsia prostatica, realtà attuale e prospettive future

Il carcinoma prostatico (CaP) rappresenta, nel sesso maschile, la seconda neoplasia per incidenza, costituendo il tumore più frequente nell'anziano.

I risultati dello screening condotto a livello Europeo ha evidenziato una riduzione della mortalità pari al 20%, a fronte però di una sovra diagnosi del 50% legata alla identificazione di “neoplasie indolenti”, ossia di tumori scarsamente aggressivi caratterizzati da un volume minore di 0,5 ml e un gleason score (GS) inferiore a 6. Chiaramente effetti collaterali e costi legati al trattamento dei tumori clinicamente non significativi pone legittimi dubbi in merito al reale beneficio dello screening.

L'introduzione clinica del PSA ha drasticamente anticipa¬to l'epoca della diagnosi comportando, di pari passo, la necessità di perfezionare la procedura bioptica; infatti, in assenza di un ecopattern sospetto per CaP nella fasi iniziali di malattia, solo l'incremento del numero di prelievi ha permesso di aumentare la detection rate per CaP, mediante l'esecuzione di schemi estesi (12-18 prelievi) in caso di primo set bioptico o della saturation biopsy (SPBx) 20 prelievi nella rebiopsia.

L'agobiopsia, inoltre, riveste un ruolo fondamentale nella stadiazione locale e rivalutazione istologica dei pazienti a rischio di iCaP (microfocolaio neoplastico ecc.), nonché nel follow-up dei soggetti arruolati in protocolli di sorveglianza attiva (SA). Nonostante l'ottimizzazione della procedura bioptica, a fronte di alcune acquisizioni consolidate, rimangono diversi aspetti controversi che riguardano:

- il numero di prelievi bioptici (agobiopsia estesa vs prelievi mirati);

- la sede e il numero dei prelievi bioptici nella rebiopsia;

- la stadiazione locale (istologia quantitativa e immunoistochimica);

- il microfocolaio neoplastico e l'iCaP.

Le prospettive future, ossia il ruolo dell'elastosonografia, dell'ecografia transrettale tridimensionale e della risonanza magnetica (RM).

Numero di prelievi bioptici:

Lo schema a sestante, proposto da Hodge nel 1989, non rappresenta più il gold standard perché comporta un 15¬/20% di falsi negativi rispetto a quanto osservabile utilizzando gli schemi estesi a 12 o 18 prelievi (indicati in presenza di volume prostatico > 50 cm3).

La procedura viene eseguita su guida ecografica per via transrettale o transperineale, in anestesia locale e con profilassi antibiotica.

La rebiopsia prostatica, che rappresenta circa il 30% delle procedure eseguite, comporta un maggior rischio di ritenzione acuta di urina e va preferibilmente effettuata in sedazione.

In caso di secondo set bioptico è raccomandata l'esecuzione della Saturazione (20 prelievi, includendo la zona di transizione).

In caso di terza agobiopsia prostatica è indicata l'esecuzione della SPBx13, anche se non esistono raccomandazioni o evidenze specifiche a cui attenersi. In tali frangenti, la detection rate per CaP varia dal 3,8% al 41,8%, risultando correlata non solo ai criteri di inclusione, ma anche al numero dei prelievi praticato nelle biopsie precedenti.

Targeted blopsy

Fino a poco tempo fa la necessità di praticare un elevato numero di prelievi bioptici era subordinata all'assenza di metodiche per immagini sufficientemente accurate nella diagnosi precoce di malattia. Negli ultimi anni sono stati messi a punto nuovi mezzi di contrasto ecografici al fine di meglio caratterizzare la microvascolarizzazione del parenchima prostatico e identificare eventuali zone ipervascolarizzate da sottoporre a prelievo bioptico mirato.

Stadiazione locale

In presenza di CaP, oltre al GS, il patologo riporta numerosi altri parametri istologici, ossia la percentuale totale di neoplasia, la maggiore percentuale di neoplasia per cilindro bioptico, la lunghezza della neoplasia sul cilindro, la percentuale di prelievi positivi, la distribuzione topografica del tumore.

La necessità di utilizzare tutti i parametri della cosiddetta istologia quantitativa in associazione al GS nasce dall'elevata incidenza di CaP non-organo-confinato (non-OC) anche nei pazienti considerati a basso rischio (stadio clinico T1c, PSA 10 ng/ml e GS 6).

Negli ultimi anni sono stati testati nuovi biomarker ai fini della caratterizzazione del tumore e i patologi, in casi selezionati, ne ricercano e quantificano la presen¬za e la distribuzione sui cilindri bioptici.

1) Cromogranina A (CgA): la differenziazione tumorale prostatica neuroendocrina con positività alla CgA è indicativa di ormono-refrattarietà; un'elevata quantità di CgA sul tessuto tumorale prostatico si associa a una malattia aggressiva, spesso con elevato GS e bassi valori di PSA ematico, e costituisce un fattore prognostico indipendente di sopravvivenza.

2) Ki-67: è una proteina espressa nelle cellule in attiva proliferazione; recentemente il Transatlantic Prostate Group ha evidenziato che essa (cut-off > 5%) è predittiva della sopravvivenza nei pazienti con CaP a rischio intermedio ed elevato.