Simmens: screening neonatale esteso, essenziale ma attenzione al sequenziamento genico

In riferimento a quanto recentemente pubblicato su alcuni organi di stampa in merito ad un allargamento degli Screening neonatali in alcune regioni, la Società Italiana per lo studio delle Malattie Metaboliche Ereditarie e Screening Neonatale - SIMMESN ritiene necessarie alcune puntualizzazioni basate su concetti acquisiti e condivisi dalla comunità scientifica internazionale sul concetto di screening neonatale. Il tutto al fine di evitare fraintendimenti o non corrette interpretazioni da parte dell’opinione pubblica.

ATTUALMENTE - Lo Screening neonatale (oggi definito esteso) in Italia regolamentato da una Legge nazionale (Legge 19 agosto 2016, n. 167), è un programma multidisciplinare di medicina preventiva che prevede l’applicazione di un test a tutti i soggetti di una definita popolazione con lo scopo di identificare, come per tutte le altre malattie per cui è possibile, una malattia in fase pre-sintomatica, con notevoli vantaggi sia per il paziente, in termini di salute, che per la società in termini di risparmio di risorse.　

CRITERI - Esistono dei criteri universalmente riconosciuti perché una patologia venga inserita in un pannello di screening; i principali fra questi sono:

• • la condizione patologica deve essere un problema importante di salute;　

deve esistere una terapia per la malattia;　 

• • deve esistere un test o esame rapido, efficiente e di basso costo per accertare la patologia;
  • deve esserci evidenza scientifica dell’efficacia del programma di screening;　
  • deve esserci controllo di qualità per i test effettuati, con meccanismi che minimizzano i potenziali rischi dello screening;　
  • il programma deve promuovere accesso allo screening ed equità all’intera popolazione obiettivo;　
  • i benefici globali dello screening devono controbilanciare i danni sia legati alla comunicazione di notizie inattese (incidental findings) sia legati ai risultati (falsi negativi).

AZIONI - Nel nostro Paese il programma di Screening neonatale esteso per legge prevede il test di Screening (1st tier test + laddove disponibile 2nd tier test) e se questo è positivo, un test di conferma diagnostica biochimica e/o genetica. Il neonato confermato positivo al programma di screening deve essere tempestivamente avviato al centro clinico di riferimento (per la malattia) perché venga preso in carico e inizi tempestivamente il trattamento terapeutico disponibile.　

A ragione del fatto che nell’elenco delle patologie sottoposte a Screening neonatale esteso sono presenti diverse patologie con potenziale scompenso metabolico acuto con rischio di exitus (acidurie organiche, difetti della beta ossidazione degli acidi grassi, difetti del ciclo dell’urea, aminoacidopatie), la Legge 167 definisce in dettaglio i tempi di prelievo del campione biologico, di trasporto al laboratorio di screening, di ricezione del campione e di esecuzione dei test. La esecuzione del test di screening e di conferma nei primissimi giorni di vita è la chiave fondamentale per l’inizio tempestivo del trattamento terapeutico in molti casi salvavita.

CRITICITA’ - Visti i presupposti sin qui indicati, nonostante l’impressionante evoluzione tecnologica delle tecniche di biologia molecolare dell’ultimo decennio, SIMMESN sottolinea che ad oggi non sussistono i presupposti perché l’utilizzo della sola tecnica di sequenziamento genico massivo possa essere utilizzato per lo Screening neonatale esteso.　

Come mai questa affermazione? Per questi motivi: 

• • L’analisi e la interpretazione dei risultati non ha una rapidità tale da permettere una comunicazione tempestiva al centro clinico di riferimento per le patologie a scompenso acuto;
  • Il costo dell’analisi risulta ancora molto alto (3.000 test/3.000.000 euro circa);
  • L’efficienza diagnostica (alte sensibilità e specificità) non è sufficiente: che valore attribuire alle varianti di significato incerto (VUS)? come considerare lo stato di portatore della malattia? Senza dimenticare che le tecniche adottate per lo screening non consentono di evidenziare le grandi delezioni e le varianti introniche.
  • Manca una evidenza scientifica del programma di screening;
  • Non esistono programmi di QC e VEQ per il sequenziamento genico massivo;
  • Non ci sono Kit con marcatura CE-IVD;
  • In alcune situazioni regionali comunicate recentemente ci si riferisce a "programma di screening neonatale", ma il test è effettuato solo su una percentuale molto bassa di popolazione;
  • Lo screening neonatale ha come obiettivo primario quello di identificare precocemente una malattia con lo scopo di un trattamento tempestivo. L’identificazione dello stato di portatore sano non risponde al criterio principale dei test di screening.　
  • Non ci sono dati di misurazione/valutazione dell’impatto sociale/sanitario/economico della comunicazione dello stato di portatore a pochi giorni di vita del neonato.

PER CONCLUDERE – La SIMMESN riconosce la potenziale utilità delle tecniche di sequenziamento massivo su DBS per tutte quelle patologie trattabili prima della manifestazione clinica dei sintomi per cui non esistono marcatori biochimici/genetici rapidamente misurabili dopo la nascita e per le patologie ad esordio tardivo. Ma occorre porre attenzione ai fattori "critici" appena descritti ponendo anche in luce la considerazione che l’identificazione e la comunicazione della presenza di una patologia che potrebbe manifestarsi clinicamente anche a distanza di anni dal momento del test di screening è un criterio considerato di non eticità da molte nazioni e dunque una ragione per non comprendere questa malattie tra quelle eleggibili allo screening neonatale anche in presenza di marcatori biochimici/genetici di basso costo, rapidi ed efficienti.