Una panoramica sulla Nota 97 ai tempi del Covid 19

Questi ultimi giocano un ruolo fondamentale nella gestione dei pazienti con fibrillazione atriale (FA) in quanto possono riconoscere tempestivamente la patologia, sia quando è determinata da sintomi sia quando decorre in modo asintomatico, perché hanno la possibilità di instaurare una efficace prevenzione delle temibili complicanze tromboemboliche che essa comporta.

Il medico di medicina generale (MMG) ha l’opportunità di valutare correttamente i pazienti che lamentano disturbi attribuibili alla aritmia ed effettuare uno screening opportunistico nei pazienti a rischio.

La prescrizione della terapia anticoagulante orale è a carico del SSN e dovrà essere accompagnata dalla compilazione di una scheda di valutazione. Una copia della scheda dovrà essere conservata dal prescrittore e una consegnata al paziente, in previsione del successivo aggiornamento periodico in occasione del follow-up.

In questo articolo andiamo ad analizzare il percorso decisionale descritto nella Nota 97.

Primo step. La diagnosi di FANV, deve essere confermata da un elettrocardiogramma che evidenzi con certezza la presenza di una FA e dalla valutazione clinica del paziente.

Secondo step. La decisione di iniziare un trattamento anticoagulante per la prevenzione primaria o secondaria di ictus ed embolia sistemica in pazienti adulti con FANV deve avvenire dopo una accurata valutazione del rischio trombo-embolico e del rischio emorragico del singolo paziente.        Per il calcolo del rischio tromboembolico si deve far riferimento allo score CHA2DS2-VASc, come nella precedente normative.

Esso è attualmente il più utilizzato e raccomandato dalla Società Europea di Cardiologia (ESC) e le Tabelle 1 e 2, riportate di seguito, illustrano come calcolare lo score e qual è il rischio tromboembolico associato:

Per fattori di rischio emorragico si deve far riferimento alla Tabella 3, in cui come si evince vengono suddivisi in modificabili, potenzialmente modificabili, non modificabili, e fattori di rischio legati a biomarker.

 

Questo aspetto comporta una novità nella determinazione di rischio emorragico che si sposta, da un criterio quantitativo calcolabile con uno score ad un criterio qualitativo derivante dalla osservazione clinica del medico.

Terzo step. La terapia anticoagulante dovrà essere iniziata (e sarà rimborsabile) in tutti i pazienti con punteggio CHA2DS2-VASc: >2 (se maschi) e >3 (se femmine).

Quarto step. La scelta dell’anticoagulante da utilizzare, come descritto dalla Nota 97, deve avvenire tra i nuovi farmaci anticoagulanti orali inibitori diretti della trombina (NAO o DOAC) e gli anticoagulanti orali inibitori della vitamina K (AVK), che rappresentano, gli unici farmaci attualmente disponibili di provata efficacia per la prevenzione dell’ictus e dell’embolia arteriosa periferica nei pazienti con FANV.

In particolare, i NAO/DOAC si sono dimostrati in alcuni casi più efficaci, degli AVK nel ridurre il rischio di ictus/embolia arteriosa periferica nei pazienti con FANV, e più sicuri degli AVK rispetto al rischio di emorragia intracranica. I NAO non possono essere però consigliati in pazienti con insufficenza renale con VFG <15, mentre gli AVK non possono essere consigliati in pazienti con pregressa emorragia intracranica, o ad alto rischio di svilupparla.

Concludendo, la fibrillazione atriale è la più comune irregolarità cardiaca, solo in Europa si stimano più di 11 milioni di persone affette da questo tipo di aritmia. Inoltre considerando le caratteristiche della patologia unitamente alle conseguenze sulla vita dei pazienti risulta fondamentale intervenire in maniera tempestiva. La nuova Nota 97, si fa carico di questo onere, ridando centralità alla figura dell’MMG rendendo l’intervento più capillare nel tessuto sanitario e dando una spinta positiva al benessere dei pazienti.

 

Bibliografia

• AA.VV., La profilassi antitromboembolica del soggetto con fibrillazione atriale non valvolare e nota 97 SIMG Versione 1.1 del 24 Luglio 2020
• Nota AIFA n.97 (vedere sito AIFA: https://www.aifa.gov.it/nota-97)
• KirchhofP, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. EuropeanHeart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw210
• Fuster V, et al.,American College of Cardiology /American Heart European Society of Cardiology B. Acc aha esc guidelines for the management of patients with atrial fibrillation : Executive summary . A report of the american college of cardiology / american heart association task force on practice guidelines and the european society of cardiology committee for practice guidelines and policy conferences (committee to develop guidelines for the management of patients with atrial fibrillation ): Developed in collaboration with the north american society of pacing and electrophysiology . Journal of the American College of Cardiology . 2001;38:1231 1266