Fattori associati al successo di un parto vaginale dopo cesareo

Il tasso di parti cesarei è aumentato drammaticamente in tutto il mondo. Negli USA, i tassi di taglio cesareo (cesarean section, CS) sono aumentati, da una percentuale del 5% su tutti i parti nel 1970, fino al 31.9% nel 2016. Anche in Italia, la frequenza del parto cesareo è molto aumentata nel tempo: si è passati infatti dall'11.2% dei parti del 1980 al 33.2% del 2000, con una notevole variabilità regionale2. Più recentemente, il rapporto Cedap (Certificato di Assistenza al Parto) ha confermato il dato: nel 2016 il 33,7% dei parti è avvenuto con taglio cesareo, sempre con notevoli differenze regionali3.

La ripetizione del CS è il fattore che contribuisce più significativamente all'aumento del tasso globale di questa pratica. L'indicazione primaria di ripetere il cesareo è infatti proprio il precedente ricorso a CS.

Il tentativo di travaglio di una donna precedentemente sottoposta a taglio cesareo (trial of labor after cesarean, TOLAC) rappresenta uno sforzo per ridurne i tassi.

Diverse associazioni mediche nazionali hanno fornito linee guida pratiche per il parto vaginale dopo un parto cesareo (vaginal birth after cesarean section, VBAC), che però differiscono da paese a paese. In generale, il VBAC è relativamente sicuro quando confrontato a ripetuti CS. Per le donne con un precedente cesareo, un tentativo di travaglio rappresenterà spesso la loro ultima opportunità di avere esperienza di una nascita per via naturale. Tuttavia, un VBAC fallito aumenta il rischio di complicazioni materne e perinatali più della ripetizione di un CS elettivo.

Una potenziale soluzione alle preoccupazioni associate al VBAC potrebbe essere una più accurata selezione delle pazienti che optino per un TOLAC. Discutere con le interessate delle prospettive di un successo del VBAC e le loro attitudini riguardo future nascite potrebbe essere un percorso da valutare. La probabilità di un successo del parto vaginale è uno dei fattori più cruciali nel processo decisionale durante il counseling prenatale di queste donne.

È in questo contesto che una recente review sistematica e metanalisi ha analizzato i fattori associati al successo di un parto vaginale dopo un parto cesareo1. Si tratta della rassegna più completa dei fattori materni e fetali riportati negli studi a riguardo.

A questo scopo è stata effettuata una ricerca globale su Medline, Embase, sul database Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature fino a marzo 2018.

Quali fattori sono associati al successo di un parto vaginale dopo cesareo?

Lo studio ha preso in considerazione tutti i report pubblicati fino al 2018 riguardanti parti per via vaginale dopo un precedente cesareo nonché i fattori materni o fetali di gravidanze passate o attuali, e ha quantificato il ruolo di ciascun fattore e la qualità dei dati a supporto.

Nell'analisi sono stati inclusi 94 studi, per un totale di 239,006 donne che hanno tentato un TOLAC. Il tasso di successo del VBAC è stato del 68.4%.

I fattori associati a un aumento statisticamente significativo di probabilità di VBAC sono stati: precedente VB prima del CS (OR, 3.14), precedente VBAC (OR, 4.71), Bishop score al momento del ricovero prima del parto (OR, 3.77), malpresentazione fetale come indicazione per il precedente CS (OR, 1.66), razza bianca (OR, 1.39).

Fattori di rischio associati a una riduzione statisticamente significativa della probabilità di VBAC sono risultati: l'età (OR, 0.92), il BMI (OR, 0.63), il diabete (OR, 0.50), complicanze ipertensive (hypertensive disorders complicating pregnancy, HDCP; OR, 0.54), macrosomia (OR, 0.56), induzione del parto (OR, 0.58), razza nera rispetto alla bianca (OR, 0.54), razza asiatica rispetto alla bianca (OR, 0.67), razza latina rispetto alla bianca (OR, 0.71) e indicazioni per il precedente CS come la sproporzione cefalopelvica (cephalopelvic disproportion, CPD; OR, 0.54), distocia o arresto della progressione (OR, 0.54), fallimento dell'induzione (OR,

0.56).

Non sono invece risultati associati con la probabilità di VBAC: il fumo (OR, 1.11), l'intervallo fra un parto e l'altro (OR, 1.24), le settimane di gestazione (OR, 0.84), l'anestesia epidurale (OR, 0.71) e le indicazioni del precedente CS come stress fetale, l'HDCP, il sospetto di macrosomia fetale.

È stata inoltre realizzata l'analisi dei sottogruppi di età, BMI, diabete e HDCP. L'età avanzata (uguale o maggiore di 35 anni) è risultata associata con fallimento del VBAC. I BMI alla prima visita prenatale o al ricovero prima del parto delle donne con VBAC riuscito sono risultati inferiori a quelli di donne con VBAC fallito. L'obesità (BMI di almeno 30 kg/m2) è risultato un fattore di rischio per il fallimento del VBAC. Sia un diabete pre-esistente sia il diabete gestazionale sono stati identificati come fattori di rischio per il fallimento del VBAC. Le tendenze sono risultate simili per ipertensione (cronica o gravidica) e preeclampsia/eclampsia.

In conclusione

Sulla base delle metanalisi effettuate, sono quindi risultati associati a un VBAC riuscito:

- precedente VB prima del CS

- precedente VBAC

- razza bianca

- Bishop score più elevato

- malpresentazione fetale come indicazione per il precedente CS.

Sono invece risultati associati a mancato successo del VBAC:

- età avanzata

- obesità

- diabete

- HDCP

- razza non bianca

- macrosomia

- induzione del parto e CDP

- distocia o arresto della progressione del travaglio

- fallimento dell'induzione come indicazione per il precedente CS.

Comprendere le influenze dei diversi fattori sul VBAC potrebbe fornire evidenze sufficienti per valutare le possibilità di ottenere una riuscita del parto vaginale tra le donne che avevano avuto un precedente CS. Questo potrebbe anche aiutare il medico a fornire un counseling basato sulle prove riguardo il VBAC, che potrebbe avere importanti implicazioni nell'evitare CS ripetuti.

Bibliografia

1. Wu et al. Factors associated with successful vaginal birth after a cesarean section: a systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy and Childbirth; 2019; 19.

https://doi.org/10.1186/s12884-019-2517-y

2. Spinelli A. I parti cesarei in Italia: andamenti e variabilità regionale

https://www.epicentro.iss.it/percorso-nascita/spinelli

3. https://www.salute.gov.it/portale/news/p3_2_1_1_1.jsp?lingua=italiano&menu=notizie&p=dalministero&id=3882

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