TAVI vs SVAO: le nuove linee guida 2017

Le nuove linee guida confermano che la scelta tra sostituzione valvolare aortica (SVAO) e impianto transcatetere della valvola aortica (TAVI) deve essere fatta in team pluridisciplinari che comprendono cardiologi e cardiochirurghi: entrambe le procedure dovrebbero essere eseguite in centri dotati di unità cardiochirurgiche e reparti di cardiologia che collaborano strutturalmente, organizzano training congiunti, registrano ed analizzano i risultati clinici ottenuti, partecipando a registri nazionali e internazionali (Classe I livello evidenza C).

Semplificando molto, si può dire che i pazienti ad alto rischio di chirurgia dovrebbero essere sottoposti a TAVI e quelli a rischio meno elevato (specialmente i più giovani) a SVAO (Classe I livello evidenza B).

Ma Baumgartner avverte: “La scelta tra SVAO e TAVI non può essere basata semplicemente su livelli di rischio ed età del paziente. Il team clinico deve valutare rischi e benefici di entrambe le procedure, analizzare le comorbilità, misurare gli outcome del centro in cui l’intervento verrà effettuato. Inoltre l’evidenza dei trial è basata su pazienti con età media 80 anni e le raccomandazioni quindi non riguardano i pazienti sotto i 70 anni”.

In altri termini, le conoscenze attuali, concordano sul fatto che la procedura chirurgica comporti un rischio immediato lievemente superiore ed un recupero funzionale più lento rispetto ad una procedura TAVI che per sua natura si presenta “meno invasiva”. Questo svantaggio immediato dato dall’approccio chirurgico si associa tuttavia ad un miglior outcome di questi stessi pazienti chirurgici sul piano clinico ed ecocardiografico in termini di migliore sopravvivenza registrata in follow-up di più lunga durata, cosa che, in particolar modo per i pazienti a rischio medio-basso, rappresenta il target principale da raggiungere. La TAVI presenta un rischio di impianto di PM più elevato e una incidenza, a seconda del tipo di valvola utilizzata, di insufficienza aortica residua (para valvular leak, PVL) non ancora trascurabile. Queste complicanze sono più frequenti con le valvole auto-espandibili rispetto alla valvola che si espande con un pallone (“balloon expandable”, Sapien 3).

Esistono alcune caratteristiche cliniche e tecnico-anatomiche in favore di una o dell’altra procedura. Schematicamente a favore della TAVI, da un punto di vista clinico, abbiamo degli score di rischio elevati (STS/EuroScore > 3-4 o Logistic EuroScore > 10), la presenza di patologie associate non rilevate da questi score (ad esempio insufficienza epatica, patologie ortopediche che limitano la mobilità), età superiore a 75 anni, pregressi interventi cardiochirurgici, indice di fragilità elevato che valuta lo stato cognitivo e nutrizionale del paziente. Da un punto di vista tecnico invece, sempre a favore della TAVI, la possibilità di un accesso trans femorale, la presenza di una aorta a “porcellana”, la presenza di graft precedentemente impiantati, presenza di toraci “ostili”. Mentre a favore della SVAO l’origine bassa degli osti coronarici con conseguente rischio di occlusione coronarica, annulus aortici molto eccentrici, estese calcificazioni sul tratto di efflusso del ventricolo sinistro (rischio di rottura del cuore e/o PVL), la valvola aortica bicuspide, l’ipertrofia settale, la presenza di una patologia ischemica concomitante complessa.

Bisogna segnalare infine che nelle ultime linee guida si confronta una procedura “super-moderna” (la TAVI) con con una procedura “super-antica” (la SVAO tradizionale in sternotomia). Oggigiorno però, nei Centri cardiochirurgici di eccellenza, sempre più frequentemente la SVAO viene effettuata con approcci diversi (incisioni mini-invasive, protesi sutureless, etc.) che meglio potrebbero competere con le moderne tecniche endovascolari. Purtroppo al momento non esistono studi randomizzati tra TAVI e chirurgia mini-invasiva.