Linee guida AHA/ACC 2017 sulle malattie cardiache valvolari

 Dal 1980, l’American College of Cardiology (ACC) e l’American Heart Association (AHA) traducono le evidenze scientifiche in Linee Guida di pratica clinica per migliorare la salute cardiovascolare. Il tema centrale delle precedenti linee guida "2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease" è stato la diagnosi ed il management dei pazienti adulti con malattie cardiache valvolari (VHD). Il campo di VHD si sta ampliando rapidamente per: la crescente attenzione alla malattia e alla storia del paziente, i progressi nell’imaging diagnostico e i miglioramenti negli interventi chirurgici e di cateterismo. Dal 2014 ad oggi sono stati condotti e pubblicati tanti altri studi clinici che si sono concentrati soprattutto su: indicazioni per l'impianto valvolare aortico transcatetere (TAVI o TAVR), management chirurgico dei pazienti con rigurgito mitralico primario o secondario e la gestione dei pazienti con protesi valvolari. Il nuovo aggiornamento di queste Linee Guida utilizza un sistema che valuta separatamente la forza o classe della raccomandazione (COR), con valori da I (fortemente raccomandata) a III (potenzialmente pericolosa) in base al rapporto rischio beneficio, e ai livelli di evidenza (LOE) relativi alla qualità delle evidenze scientifiche a supporto.

Uno dei temi principali di queste nuove raccomandazioni è la stenosi aortica (AS) e la scelta della strategia terapeutica da adottare: l'operazione chirurgica di sostituzione della valvola aortica (AVR) o l’intervento TAVI. La preferenza verso l’una o l’altra metodica è legata a diversi fattori, tra cui: rischio chirurgico, fragilità del paziente, condizioni di comorbidità e preferenze del paziente. É stato sviluppato così un algoritmo per guidare la scelta tra TAVI e AVR (Figura 1). Come riportato già nelle Linee Guida del 2014, e ripetuto in quelle aggiornate del 2017, per i pazienti che necessitano di TAVI o AVR, dovrebbe costituirsi un vero e proprio team composto da un gruppo multidisciplinare coordinato di professionisti della salute esperti in: malattie valvolari, imaging cardiaco, cardiologia interventistica, anestesia cardiaca e chirurgia cardiaca.

 Figura 1. Algoritmo per la scelta terapeutica TAVR vs AVR in pazienti con AS severa

• L’AVR viene fortemente raccomandata nei pazienti sintomatici con AS severa o nei soggetti asintomatici con AS severa, solo nel caso in cui il rischio legato all’intervento chirurgico sia basso o intermedio.

In questi casi l’intervento chirurgico AVR offre diversi vantaggi legati a miglioramenti della sintomatologia e della funzione sistolica ventricolare sinistra nei casi di stenosi aortica severa e sintomatica.

• Quando il rischio legato all’operazione AVR è alto e i pazienti presentano AS severa e sintomatica, le Linee Guida prevedono una valutazione accurata del rischio procedurale paziente-specifico, valori e preferenze del paziente per prendere una decisione sulla metodologia da utilizzare, AVR o TAVI.

Il valore di questa raccomandazione è cresciuto nel tempo al punto che oggi rientra nelle raccomandazioni di classe I e con un LOE migliore rispetto alle precedenti Linee Guida. Numerosi trial clinici randomizzati, studi osservazionali e analisi multicentriche hanno valutato l’utilizzo di TAVI nei soggetti con AS severa e sintomatica. I dati risultanti hanno mostrato che il rischio di morte a 5 anni è del 67.8% nel gruppo TAVI rispetto al 62.4% del gruppo AVR; in entrambi i casi non si riscontra un deterioramento strutturale delle valvola.

• La TAVI è raccomandata per i pazienti sintomatici con AS severa ad un elevatissimo rischio chirurgico (proibitivo) per AVR e con una sopravvivenza predetta post-TAVI maggiore di un anno.

Il rischio viene definito proibitivo se: il rischio predetto di morte o morbidità supera il 50% a 30 giorni, la malattia compromette irreversibilmente almeno tre organi principali, ci sono caratteristiche anatomiche che incrementano il rischio di chirurgia cardiaca. Studi prospettici randomizzati hanno validato l’utilizzo della TAVI in un gruppo di pazienti AS sintomatici non operabili. Il tasso di mortalità a 2 anni è risultato più basso per questa tecnologia (43.3%) rispetto alla terapia medica standard (68%) e con TAVI si riducono anche le ripetute ospedalizzazioni. La tecnologia TAVI presenta però un rischio maggiore di sviluppare complicazioni vascolari (16.2%) rispetto alla terapia standard (1.1%). Uno studio non randomizzato su 489 pazienti sintomatici con AS severa, ad elevato rischio chirurgico, ha rilevato un tasso di mortalità a 1 anno del 26% con la TAVI e del 43% nei pazienti trattati medicalmente.

• Le linee guida 2017 raccolgono numerose evidenze scientifiche sulla possibilità di utilizzare entrambe le tecnologie nei casi di AS severa in presenza di sintomi e con un rischio chirurgico intermedio.

La TAVI risulta così essere una valida alternativa alla chirurgia AVR in questo gruppo di pazienti e la scelta prevede un’analisi delle procedure paziente-specifiche, i rischi, i valori e le preferenze. Nello studio clinico, condotto su pazienti con le caratteristiche appena descritte, non sono state rilevate differenze tra TAVI e AVR per l’endpoint primario di sopravvivenza a 2 anni; ciò è stato confermato da successivi studi osservazionali.

Per scegliere adeguatamente il tipo di trattamento nei pazienti che presentano un rischio chirurgico intermedio è necessario prendere in considerazione altri fattori: la condizione vascolare, comorbidità cardiache e non-cardiache, lo stato funzionale predetto, la sopravvivenza post-AVR,

valori e preferenze del paziente. Bisogna anche tenere presente che la scelta è influenzata dall’assenza di dati sulla sicurezza della TAVI a 4 anni dall’intervento.

• TAVI non è mai stata valutata in pazienti con AS severa ma asintomatica con un rischio chirurgico medio o basso.
• Le nuove Linee Guida su VHD consigliano (raccomandazione di classe III) di non utilizzare la TAVI nei soggetti in cui le comorbidità presenti potrebbero impedire di raggiungere i benefici sperati a seguito della correzione dell’AS.

Fonte:

Rick A. Nishimura et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. 2017 AHA/ACC Focused Update on VHD.