Il test da sforzo nella stenosi aortica asintomatica

La gestione dei pazienti con stenosi aortica asintomatica rimane controversa. Infatti, la sostituzione della valvola aortica normalmente non viene raccomandata prima della comparsa dei sintomi perché si ritiene che i rischi associati all’intervento siano superiori a quelli relativi alla stenosi aortica asintomatica.

Tuttavia, il rischio complessivo di morte prima della sostituzione della valvola aortica risulta significativo. Il decesso improvviso è riportato in una percentuale di pazienti che raggiunge il 6% nel caso di stenosi aortica asintomatica grave, anche se solitamente corrisponde all’1% per anno.

Inoltre, il 3% dei pazienti può andare incontro alla morte entro 3-6 mesi dalla comparsa dei sintomi ed è stata riscontrata una mortalità del 6,5% nei pazienti sintomatici in attesa della sostituzione valvolare, pertanto, sarebbe opportuno intervenire prima della comparsa dei sintomi.

L’obiettivo dello studio di Das et al. è stato valutare l’accuratezza del test da sforzo nel predire l'insorgenza di sintomi entro 12 mesi nei pazienti con stenosi aortica asintomatica e stabilire i criteri che definiscono la positività del test.

Un totale di 125 pazienti con stenosi aortica [area effettiva dell'orifizio (effective orifice area, EOA) 0,9+0,2 cm2] sono stati valutati secondo la classificazione della Specific Activity Scale (SAS), l'ecocardiografia transtoracica e il test da sforzo su tapis roulant utilizzando il protocollo di Bruce modificato. Durante il follow-up, 36 pazienti (29%) hanno sviluppato sintomi spontanei entro 12 mesi. Di questi, 26 (72%) avevano mostrato sintomi con il test da sforzo e 24 (67%) una stenosi severa (EOA<0.8 cm2). I sintomi associati al test sono stati gli unici fattori predittivi indipendenti degli outcome a 12 mesi e la risposta anomala della pressione sanguigna o la depressione del segmento ST non hanno migliorato l'accuratezza del test da sforzo. L’accuratezza predittiva positiva dei sintomi indotti dal test da sforzo è stata del 57% in tutta la popolazione e del 79% per i pazienti con età inferiore a 70 anni di classe I della SAS. L’accuratezza predittiva negativa è stata dell’87% in tutta la popolazione e dell’86% nel sottogruppo considerato.

I risultati dello studio di Das et al. hanno evidenziato che una percentuale significativa di pazienti con stenosi aortica apparentemente asintomatica ha mostrato sintomi limitanti durante il test da sforzo su tapis roulant. Il conseguente sviluppo di sintomi spontanei è stato fortemente correlato alla gravità della stenosi e ai sintomi limitanti durante il test da sforzo e meno ad una risposta pressoria anomala o alla depressione del segmento ST.

In conclusione, nei pazienti con stenosi aortica asintomatica se il test da sforzo è normale, la probabilità di sviluppare sintomi entro 12 mesi è bassa, soprattutto quando la stenosi aortica è moderata. Se si riscontrano chiari sintomi limitanti, il rischio di progressione a sintomi spontanei entro 12 mesi è del 79% per i pazienti attivi con età inferiore a 70 anni, per cui è ragionevole raccomandare la sostituzione della valvola. Per i pazienti più anziani o meno attivi, il valore predittivo positivo del test da sforzo è risultato inferiore e i sintomi spontanei probabilmente vanno ritenuti il miglior criterio per indirizzare il paziente alla chirurgia, soprattutto se il rischio associato all’intervento risulta relativamente elevato.

Riferimenti bibliografici:

Das et al. Exercise testing to stratify risk in aortic stenosis. Eur Heart J. 2005 Jul; 26(13): 1309-13