La vecchietta scompensata refrattaria ai diuretici

Anziana, di anni 87, accusa da varie settimane dolori agli arti inferiori causati da edema imponente con bolle che, rompendosi spontaneamente, producono ulcerazioni cutanee. Tale edema le impedisce di deambulare ed è costretta a rimanere perennemente seduta con peggioramento della sintomatologia.

Storia clinica

Nata a termine da parto eutocico, non ricorda le comuni malattie esantematiche. Sposata con 6 figli e vedova da 15 aa. Affetta da Sindrome Metabolica (BMI 37.7, circonferenza vita 112 cm) cardiopatia ipertensiva, scompenso cardiaco, bronchite cronica ostruttiva e insufficienza renale cronica moderata (secondo le linee Guida K/DOQI [Kidney Disease Outcome Quality Iniziative]) (1).

Un anno fa è stata ricoverata in reparto di nefrologia per oliguria ed edema arti inferiori.

Esame obiettivo

Torace: alla palpazione fvt ridotto alle basi; alla percussione suono ipofonetico alle basi e all’ascoltazione murmure vescicolare ridotto con crepitii.

Cuore: toni ritmici, pause libere, soffio sistolico mitralico (1/6) e diastolico sul focolaio aortico.

Addome: poco trattabile per meteorismo e abbondante pannicolo adiposo. Segni di discromia cutanea per insufficienza venosa cronica in regione malleolare bilaterale, non segni di flebite e di TVP.

Fovea: +++- bilaterale delle gambe. PA 110/70mmHg.

In trattamento con ACEi, calcio antagonisti non-idropiridinici, furosemide (in accordo con  le linee guida della Società Italiana di Nefrologia) (2), metformina, β2-agonisti/cortisonici per via inalatoria. Eseguo degli esami di laboratorio, routine renale ed epatica e nel frattempo aumento il dosaggio della furosemide a 1 cpr 25/mg x3/die lasciando invariata la restante terapia.

Dopo una settimana il quadro clinico non è migliorato nonostante che i parametri bio umorali non fossero particolarmente preoccupanti. 

Diagnosi: scompenso cardiaco con edema refrattario ai diuretici dell’ansa.

Note & Approfondimenti

Un paziente può essere giudicato resistente alla terapia diuretica quando un diuretico dell’ansa in dosi moderate non riduce il volume dei fluidi extracellulari al livello desiderato. Il carico filtrato di acqua e cloruro di sodio è molto limitato da forme severe di nefropatia parenchimale o da altre condizioni che riducono il filtrato glomerulare, quali l’ipotensione e lo shock.

Nella malattia renale cronica i nefroni presentano già una condizione di stress diuretico a causa dell’aumentato carico osmotico glomerulare; gli anioni organici accumulati per l’insufficienza renale stessa competono poi con i diuretici per gli stessi meccanismi tubulari. D’altra parte l’insufficienza cardiaca può modificare la risposta diuretica alterando la cinetica di trasporto dei diuretici stessi ai loro siti tubulari: causa principale di questa anormalità è la riduzione del flusso renale dovuto alla bassa portata.

La resistenza ai diuretici è considerata un indicatore della prognosi negativa nel paziente scompensato (3).

Sulla base di questi dati sembra logico che i pazienti con severa insufficienza cardiaca e insufficienza renale necessitano di maggiori dosi di diuretico. Nel paziente con scompenso cardiaco bisogna prendere in considerazione due ordini di fattori: il filtrato glomerulare (GFR) e l’efficacia terapeutica, l’uno propedeutico all’altro.

Nel somministrare un diuretico (tiazidici o dell’ansa) è importante conoscere la farmacocinetica e la farmacodinamica. I diuretici dell’ansa (furosemide, bumetamide, acido etacrinico e torasemide) circolano in gran parte legati alle proteine plasmatiche; questi farmaci vengono poco filtrati a livello glomerulare e pertanto raggiungono il loro sito d’azione (il tubulo) in maniera limitata attraverso la microcircolazione glomerulare.

Una volta secreti a livello del tubulo prossimale dal sistema di trasporto degli acidi organici, essi si legano ai loro siti di legame localizzati nella membrana luminale del tratto ascendente spesso dell’ansa di Henle. I diuretici tiazidici, dati da soli al paziente con malattia renale cronica riducono il GFR in modo abbastanza consistente e soprattutto se somministrati in forte dosi. Conoscere il GFR è importante per instaurare la terapia diuretica. Molti autori sconsigliano la terapia con tiazidici in pazienti con filtrato ≤ 30 ml/m, altri ≤ 50 ml/m. Come calcolare il filtrato glomerulare? attraverso la formula di (2):

- Formula di Cockroft-Gault = (140 - età) x (peso in Kg) x 0,85 (se donna) / 72 x creatininemia  o

- Formula MDRD modificata = 186 x (SCr)-1,154 x (età)-0,203 x (0,742 se donna) x (1,212 se nero)

La prima è  più facilmente eseguibile sia a letto del malato che in ambulatorio. Ricordiamo anche  la determinazione della  clearance della creatinina con la raccolta delle urine delle 24/h (scarsa compliance del paziente). L’effetto terapeutico dei diuretici è quello di ridurre l’eccesso dei fluidi extracellulari. La riduzione della pressione intracardiaca che è indotta dai diuretici abbassa la pressione intravascolare permettendo la mobilizzazione dei fluidi dall’interstizio.

La resistenza ai diuretici si può controllare eliminando, quando è possibile, le cause che la hanno determinata e segnatamente riducendo l’apporto dietetico di sodio, eliminando i farmaci interferenti con l’azione dei diuretici, favorendo un migliore assorbimento intestinale del farmaco (ad esempio sostituendo la furosemide con la torasemide) più facilmente assorbibile (4). L’aumento della frequenza e della posologia del diuretico che agisce distalmente nei tubuli (tiazide, metolazone) o di un antialdosteronico (controllare il potassio), può essere di qualche utilità (5).

Ci sono evidenze cliniche che la somministrazione di un ACEi rimuove la resistenza ai diuretici.

Terapia

La paziente viene messa in ristrettezza di liquidi e dieta priva di sodio. Sospende il diuretico dell’ansa, la caregiver controlla ogni mattina la quantità delle urine, il peso e la circonferenza delle caviglie. Viene inoltre somministrata eparina a basso peso molecolare (dosaggio standard). Dopo due giorni i valori pressori migliorano e viene aggiunto diuretico dell’ansa e metolazone entrambi per os. La paziente     dopo quindici giorni presenta miglioramento del quadro clinico.

Commento

I diuretici sono impiegati largamente nei vari stadi dello scompenso cardiaco congestizio (SCC). Anche se non sono disponibili trial randomizzati controllati relativi alla sopravvivenza di pazienti con SCC trattati con diuretici, tuttavia la American College of Cardiology raccomanda questi farmaci nella disfunzione sistolica  e diastolica del ventricolo sinistro. Parimenti, la European Society of Cardiology raccomanda l’uso dei diuretici per il trattamento sintomatico dei pazienti scompensati, purché il filtrato glomerulare sia superiore a 30 ml/m. Per valori inferiori viene consigliato l’associazione diuretico dell’ansa-metolazone. Nelle classi intermedie di SCC viene indicato l’uso di diuretici antagonisti dell’aldosterone (spironolattone, eplerenone)

Bibliografia

1. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39(2 Suppl 1):S1-266.

2. Giornale Italiano di Nefrologia. Numero speciale S-24 dedicato alle: Linee Guida della Società Italiana di Nefrologia atto secondo. Anno 20 n.S-24:2003

3. Packer M. The PRAISE trail (Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation): background and main results. Presented at the American College of Cardiology Annual Meeting, March, New Orleans, USA, 1995

3. Suki WD. Diuretics resistance. Mineral Electrolyte Metab 1999;25:28-31

4. Ellison DH. The physiologic basis of diuretics synergism: its role in treating diuretic resistance. Ann Intern Med 1991; 114:886-94